《金匮要略》见肝之病,知肝传脾,当先实脾浅析

《金匮要略》见肝之病,知肝传脾,当先实脾浅析

“当你看到肝脏疾病时，你知道肝脏会传播脾脏，你必须先检查脾脏。”它包括“金谷要领脏腑经络脉证”和“如果你没有患有上工，你会怎么？”“如果你没有病，你会看到肝脏生病，知道肝脏会传播脾脏，你必须先控制脾脏。”。四季脾旺不受邪,即勿补之……”。本条文从脏腑整体观出发,论述了疾病在脏腑间的传变规律,及治未病的法则。这一规律从古至今一直指导着临床。本文就学习体会作初步探讨。1木性曲直,好调达肝为刚脏,主升主动,为纳血之脏。肝在五行属木,木性曲直,肝气具有舒畅调达之性,喜调达恶抑郁。脾居中州,为太阴湿土,土爰稼穑,主运化,喜燥恶湿,有生血统血之能,为“后天之本”。1.1脾得肝之疏达,通利养肝肝的疏泄功能正常,气机条畅,有助于脾胃的升清降浊,从而促进脾胃的运化功能。同时胆汁为肝之余气所化,肝气疏通畅达,有助于胆汁的分泌排泄,从而促进饮食物的消化吸收。因此脾得肝之疏泄,则运化健旺,即《素问·宝命全形论》所云:“土得木而达”。唐宗海在《血证论·脏腑病机论》亦谓:“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”及“肝属木,能疏泄水谷,脾土得肝木之疏泄则饮食化……故肝为脾之主”。1.2肝为硬的养肝尚以养肝《内经》云:“肝藏血,主情志,性喜疏泄条达,与气血休戚相关”,表明了肝与脾胃之气血生化的关系。肝主藏血,调节血量;脾主生血,统摄血液。肝藏泻有度,血量得以正常调节,气血运行通畅,有助于脾胃的运化功能。脾气健旺,生血有源,统血有权,使肝有所藏。肝为刚脏,“将军之官”,内寓相火,体阴用阳。肝血充足,肝体得脾精的柔润,使肝气冲和条达,不致刚烈,如《素问·经脉别论篇》云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”。1.3降转枢以养胃脾胃是气机升降之枢,升清降浊是人体气机运动的基本形式。脏腑气化功能必得脾胃的枢转才能发挥作用,肝用有脾胃升降转枢,才不致遏滞,正如黄元御《四圣心源》中所说:“脾气升则肝肾亦升,故水木不郁;胃气降,则心肺亦降,故金气不滞”。张锡纯《医学衷中参西录》亦谓:“欲治肝者,原当升脾降胃,培养中宫,俾中宫气化、敦厚,以听肝木之自理,即有时少用理肝之药,亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品”。2肝脾不调,则卧不安肝与脾在病理上相互影响。肝病可以传脾,脾病也可以及肝。肝失疏泄,气机郁滞,导致脾失健运,形成精神抑郁,胸闷太息,纳呆腹胀,肠鸣泄泻等肝脾不调之候。若脾失健运,则血液生化无源而血虚,或统摄无权而出血,均可导致肝血不足。2.1肝脾不调之候肝病的常见证型分虚、实两类。肝气的疏泄功能不及导致“木不疏土”,常因抑郁伤肝,肝气不舒,疏泄失常,肝气郁结影响脾的运化功能,形成精神抑郁,胸闷太息,纳呆腹胀肠鸣泄泻等肝脾不调之候,正如张锡纯《医学衷中参西录》云:“人多谓肝木过盛,可克伤脾土,即不能消食,不知肝木过弱,不能疏泄脾土,也不能消食”。唐容川亦谓:“木之性主疏泄,食气入胃,必赖肝木之气以疏之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之症在所难免”,唐容川指出了肝气虚弱,疏泄失职导致脾失健运,谷食不化,与张锡纯的观点是一致的。2.2气东南角,气犯罪以养胃法为主,是将脏器结肝的疏泄功能太过,导致“木旺乘土”,常因暴怒伤肝,或气郁日久化火,导致肝气上逆,升发太过,肝气上逆影响脾胃之气的升降和正常转输。胆汁不能正常的分泌与排泄,可导致胆汁郁滞,影响饮食物的消化吸收,可出现食欲减退,口苦,厌食油腻,腹胀,腹痛等症,即《素问》所谓“气有余,则制己所胜”。反之,先有脾胃虚弱,不能耐受肝气的克伐,而出现头晕乏力、胸胁胀满、纳呆嗳气、腹痛泄泻等表现时,称为“土虚木乘”,如《素问·五运行大论篇》云:“其不及则己所不胜侮而乘之”。3如何准备脾脏3.1肝、脾之实脾若肝气横逆,乘脾犯胃,“木旺乘土”,导致脾气虚或运化,升清功能失职,出现胸胁胀满,腹痛腹泻,纳呆呕吐等症。即肝实传脾,此时实脾应补脾,即在脾虚的情况下,采用“甘味”之药补脾气、温脾阳、滋脾阴、养脾血,加强脾胃生化气血功能,防病邪入侵,又可濡养于肝,使“脾土不受邪”,如清代叶天士《临证指南医案》中就曾提出:“夫木郁土位,古人制肝补脾,升阳散邪,皆理偏就和为治”,《著圆医括》也谓:“见肝之病,当先顾胃阴”,示人实脾是用甘缓,而不用苦燥之剂。3.2调脾消导法若肝气虚弱,疏泄无力,相传于脾,“木不疏土”导致气机壅塞,脾气不升,胃气不降,脾胃失其健运之职,水谷停滞难消。出现胸胁胀满、腹胀腹满、嗳腐吞酸,纳呆厌食等症。此时肝病实脾即调脾,即用调和消导之法,如清脾热、化脾湿之法先使脾气健运起来,以防脾土壅滞,使其能维持正常的运化功能,水谷得以运转,精微不断化生。此法自有“寓件于消”之意,如吴鞠通在论治法中指出“治中焦如衡,非平不安”。所以对中焦脾胃虚则补之、壅则消之调之、以和为顺、以平为安,使其气机升降运转正常,自有“实脾”防变之意。正如《难经》云:“损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓共中”。另外《金匮要略》原文中有云:“四季脾旺不受邪,即勿补之”提示了若脾气健旺,运化正常,不易受邪,即勿补之。因此,治病当辨虚实,虚则补之,实则泻之。4胃不和则胃也不木本克土,若土气壅滞,或脾胃湿热或寒湿壅脾,不但不受木之所克,反而侮木,致使肝气不得疏达,称为“土壅木郁”。症见胃脘胀满、纳呆、恶心、泛酸、大便异常等。黄疸的病机与此相同。脾主运化而恶湿,如饮食不节,嗜酒肥甘,或外感湿热之邪,均可导致脾胃功能受损,脾失健运,湿邪壅阻中焦,则脾胃升降失常,脾气不升则肝气郁结不能疏泄,胃气不降,则胆汁的输送排泄失常,湿邪郁遏,导致胆汁进入血液,溢于肌肤,而发黄。正如《金匮要略·黄疸病》指出:“黄家所得,从湿得之”。5提出“则实、实肾、机”三大论点,以养肝之法,以使肝虚实质为前提,其又分以下三种途径《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》原文“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛;心火气盛,则伤肺,肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈。”由此可推断出,肝虚实脾的规律,肝虚补脾,补脾即补土,补土则土旺,土旺克水引起水衰,水衰则制火不及而致火盛,火盛克金而致金衰,金衰则制木不及而致木旺。故实脾,则肝自愈。根据这个理论,脾虚可实肾。即脾虚补肾,补肾即补水,水旺克火引起火衰,火衰则制金不及而致金盛,金盛克木而致木衰,木衰则制土不及而致土盛。故实肾则脾自愈。由此类推,肾虚可实心,心虚可实肺,肺虚可实肝。《黄帝内经》曰:“虚虚实实,补不足,损有余,是其义也”。同理肝实可泻脾。泻脾即泻土,土衰则制水不及而致水盛,水盛克火而致火衰,火衰则制金不及而致金盛,金盛克木而致木衰,木行亢盛得以平复。由此类推,脾实可泻水,水实可泻火,火实可泻金,金实可泻木。6经典治疗原则中功能