诊断学教学课件：常见消化系统症状

常见消化系统症状目的与要求掌握黄疸的定义与分类、呕血的概念；熟悉溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别；了解恶心与呕吐、呕血与便血的病因及临床表现特点。呕血（hematemesis）是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官）、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。Why？

病因（一）（四）（五）（三）食管疾病胃十二指肠疾病肝胆疾病胰腺疾病全身性疾病（急性传染病、血液病、其他）（二）（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病

1、胆道出血2、胰腺疾病（三）肝、胆、胰腺疾病

3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病

7、抗凝剂过量等常见的出血病因

消化性溃疡

食管胃底静脉曲张破裂

急性糜烂出血性胃炎

胃癌Clinicalmanifestation

二、临床表现

临床表现

取决于出血部位、量、速度

1.上腹不适、恶心→呕血：鲜红、暗红、咖啡色（酸

化正铁Hb）；伴黑便（硫化亚铁）

2.急性失血症状:

出血量＜15%：头昏、畏寒

出血量＞20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、HR↑

出血量＞30%：R↑、Bp↓、P↑、休克

呕血多呈咖啡色血红蛋白＋胃酸＝酸化正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁

肠内硫化物

硫化铁3、血液学改变（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑

4、发热：大量出血24小时内可出现低热、体温低于38.5℃持续3~5天降至正常5、肠源性氮质血症24－48小时达到高峰3~4天后降至正常如BUN↑（>14.3mmol/L）>3~4天：继续出血或再出血

伴随症状

1.伴上腹痛：

中青年，慢性、节律性、周期性：PU

中老年，痛无规律，厌食、消瘦、左锁骨上淋巴结肿大：胃Ca

2.伴肝脾大：

肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲张、腹水：Cir

肝大、硬、不平、结节感、AFP↑：PHC

3.伴黄疸：

寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病

发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩端螺旋体病

4.伴皮肤粘膜出血：血液病

5.其他：急性胃粘膜病变：非甾类药、烧伤、手术

Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐→呕血胃癌、胰腺癌：左锁骨上淋巴结肿大

伴随症状五、一般情况四、量一、是否呕血？呕血与咯血的区分二、诱因六、既往史三、颜色问症要点便血黑便指消化道出血，血液由肛门排出

血便颜色：

鲜红/暗红

黑色（柏油便,Hb+硫化物→硫化亚铁）：

>50-70ml/日

隐血便：<5ml/日病因上消化道疾病小肠疾病结肠疾病直肠肛管疾病全身性疾病小肠疾病结肠癌结肠息肉Colonpolypus

肠结核

溃疡性结肠炎

淋巴瘤临床表现出血部位出血量血液在肠腔内停留时间长短临床表现下消化道出血直肠Ca、痔、肛裂柏油便排便后滴血鲜红/暗红血与大便分离粪便为全血上消化道/小肠出血临床表现急性出血坏死性肠炎洗肉水血样便暗红色果酱样血便（血多脓少）急性菌痢粘液脓性鲜血便（血少脓多）隐血便：出血量少，无肉眼可见的颜色改变(注意假阳性)阿米巴痢疾伴随症状

便血

发热里急后重腹部肿物腹痛淋巴瘤，传染性疾病等皮肤改变血液病、肝硬化，急性感染性疾病GU，肝胆疾病，IBD，菌痢，肠炎，肠套叠，肠系膜血管栓塞肛门直肠病变淋巴瘤，肿瘤，结核，Crohn病问症要点病因和诱因颜色、量与大便的关系伴随的症状一般情况既往史做出正确的诊断黄疸（jaundice）

黄疸：血中胆红素↑，致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染

隐性黄疸：血中胆红素↑（17.1-34.2μmol/L）、但临床上无肉眼可见的黄疸正常血

TB(总胆)：1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl)

UCB(间胆)：1.7-13.68μmol/L(0.1-0.8mg/dl)

CB(直胆)：0-3.42μmol/L(0-0.2mg/dl)胆红素的正常代谢胆红素的来源衰老红细胞

网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素

胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素ConjugatedBilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官80－85％旁路胆红素15－20％急性肾衰

急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、血红蛋白尿、慢性溶血表现：脾大黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒溶血性黄疸病因、病机及临床表现血中非结合胆红素明显增多UCB↑代偿性增高尿中尿胆原代偿性增高，隐血阳性肠道中代偿性增高外周血网织红细胞↑，骨髓红系增生旺盛肝功↓表现：疲乏、纳差、出血倾向黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒肝细胞性黄疸TB↑，UCB↑，CB↑,肝功受损胆红素(+)粪胆素轻度↑、正常或↓肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄，肿瘤等）胆汁淤积性黄疸病因、病机及临床表现肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积、胆汁淤积）粪便颜色变浅：白陶土色尿：色深，呈红茶色黄疸为暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓胆汁淤积性黄疸TB↑UCB（–）CB↑，AKP↑、胆固醇↑、胆酸盐↑胆红素↑、尿胆原（–）粪胆素阴性先天性非溶血性黄疸Gilbert综合征Crigler-Najjar综合征Dubin-Johnson综合征Rotor综合征UCB升高CB升高UCB升高CB升高黄疸胆囊肿大（胰头、壶腹、胆总管CaCourvoisier征发热（急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血）上腹痛（肝胆疾病

Charcot三联征(腹痛、发热、黄疸）腹水(重肝、Cir、PHC)肝大（肝癌，肝炎）消化道出血(Cir、重肝、壶腹Ca)脾大（肝炎、Cir、PHC）瘙痒，心率↓

1.

B超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、脾大

2.

X线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张

3.

ERCP:肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变

4.

PTC:胆道梗阻部位、原因

5.

放射性核素：198金、99Te、131I

6.

CT：肝、胆、胰病变

7.MRI:肝、胆、胰病变

8.肝穿、腹腔镜

特殊检查

超声

B型超声：患者的首选检查，发现肝内、外胆管有无扩张、结石，其结果灵敏、可靠、准确率可达95%以上还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺病变。可以反复进行、重复对比。B超B超

CT

CT肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者诊断和手术的设计常常是不可缺少的。照片上肝内、外胆管有无扩张显示清晰，三维立体图象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对比，不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。MRI

冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管长，能够准确判断梗阻的部位和病变。这是MR优于常规CT之处。MRCPMRCPT胆管造影T胆管造影放射性核素胆道造影用于有轻度黄疸的病人而又无肝内、外胆管有无扩张时判断胆汁的流通情况（硬化性胆管炎所致的黄疸）PTCPTCD梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard及Do-Xop首次应用以来经历许多改进存在严重并发症，临床选择仍然慎重。PTC实验室检查：胆汁淤积性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高。尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高

问症要点确定是否黄疸起病伴随症状黄疸的时间与波动情况诊治的经过黄疸对全身健康的影响肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿瘤黄疸病