诊断学教学课件：咳嗽与咳痰

咳嗽与咳痰

教学内容咳嗽的概念咳嗽、咳痰的临床表现（性质、时间、节律、音色、痰的性状及量）病因与发生机制、伴随症状咳嗽、咳痰的问诊要点

定义咳嗽(cough):喉部或气管的黏膜受到刺激时迅速吸气，随即强烈的呼气，声带振动产生,是一种反射性防御动作。咳痰(expectoration):借助气管、支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的用力呼气将气道内的痰液排出的过程。咳嗽导致多种不适98%57%

45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠肌肉骨骼疼痛多汗疲劳不自在感生活方式改变声音嘶哑尿失禁

一、发病机制二、病因三、临床表现四、伴随症状炎症理化因素其他

迷走神经舌咽神经

咳嗽中枢（延脑）舌下神经膈神经脊神经

声门膈肌其他呼吸肌

关闭快速收缩

咳嗽

咳嗽发生机制示意图了解咳嗽的过程病因1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中枢神经因素5.其他因素病因呼吸道疾病1、感染最常见2、理化因素3、过敏病因呼吸道疾病-感染病因呼吸道疾病-感染病因呼吸道疾病-理化因素病因胸膜疾病病因心血管疾病病因中枢神经因素脑炎、脑膜炎其他因素所致慢性咳嗽药物性咳嗽、胃食管反流病习惯性、心理性咳嗽痰液的成分渗出液（红、白细胞）粘液浆液尘埃组织破坏产物临床表现（－）咳嗽性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽有痰液急性炎症、气道异物、肿瘤等。肺炎、慢性炎症等临床表现（二）咳嗽的时间发作性咳嗽夜间咳嗽长期的慢性咳嗽清晨或夜间改变体位时加剧突发性咳嗽临床表现(三）咳嗽节律单声微咳阵发性咳嗽连续性咳嗽吸烟者气道异物、支气管肿瘤支气管、肺部炎症临床表现(四）咳嗽音色咳嗽声音嘶哑金属音咳嗽鸡鸣样咳嗽咳嗽声音低微或无声临床表现(五）发作性特征及诱发因素支气管哮喘（阵发性咳嗽、呼气性哮鸣）—粘冻样痰变异性哮喘—变应原、油烟冷空气或剧烈运动临床表现(六）体位影响1.支气管扩张、肺脓肿、大量胸腔积液2.胃食管反流、心功能不全临床表现（七）痰液的性质粘液性浆液性脓性急性慢支气管炎、支气管哮喘等肺水肿化脓性细菌性下呼吸道感染呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡血性临床表现（八）痰液的气味、颜色恶臭痰厌氧菌铁锈色肺炎链球菌肺炎砖红色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌感染黄绿或翠绿色铜绿假单胞菌感染痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出真菌粉红色泡沫样痰肺水肿大量浆液泡沫痰肺泡癌临床表现（九）痰量少–急性呼吸道炎症多–支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘痰液多，静置后分层泡沫浆液或浆液脓性坏死物质痰量减少，但全身毒血症状加重

-支气管引流不畅，痰液潴留小结咳嗽性质、时间、节律、音色、发作特征、体位痰液性质、颜色、气味、痰量伴随症状

（－）咳嗽伴有胸痛肺炎、胸膜炎等（二）咳嗽伴有呼吸困难

COPD、大量胸腔积液等（三）咳嗽伴大量脓痰支气管扩张、肺脓肿等伴随症状

（四）咳嗽伴咯血

支气管扩张、支气管肺癌等（五）咳嗽伴发热

呼吸道感染、支气管扩张并感染等（六）咳嗽有哮鸣音

支气管哮喘、COPD等（七）咳嗽伴杵状指

支气管扩张、慢性肺脓肿等1、性别、发病年龄2、起病的急缓和病程长短3、咳嗽的性质4、痰颜色和性状5、伴随症状问诊要点病例陈xx，男性，50岁，主因“发热、咳嗽3天”就诊。

需要了解哪些信息？1.年龄、性别、职业、生活及过敏史、既往病史及用药有关的危险因素和治疗过程。2.咳嗽的时间、性质、节律、诱发因素、痰量、性状以及伴随症状。3.体格检查寻找线索。4.辅助检查。咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽<3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周咳嗽的原因--急性咳嗽最常见的病因普通感冒其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘咳嗽的原因--亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等咳嗽的原因—慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）------占门诊慢性咳嗽的70%～95%思考题什么是咳嗽、咳痰？不同时间和性质的咳嗽有什么意义？不同颜色、气味和量的痰液有什么意义？如何对咳嗽、咳痰的患者进行问诊？咯血首都医科大学潞河教学医院呼吸与危重症医学科林蕊艳（hemoptysis）

教学内容咯血的概念咯血的常见病因临床表现、咯血与呕血的鉴别、问诊要点咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出喉定义

一、发病机制二、病因三、临床表现四、伴随症状支气管疾病：

支气管扩张症病因支气管肺癌肺结核肺部疾病：肺炎二尖瓣狭窄

心血管疾病：血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血

血液病：支气管疾病

损伤支气管黏膜毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂

发病机制毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂

肺部疾病肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂

心血管疾病临床表现1.年龄青壮年40岁以上吸烟儿童慢性咳嗽伴低色素贫血肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄支气管肺癌特发性含铁血黄素沉着症临床表现2.咯血量小量中等量大量<100ml/日100~500ml/日>500ml/日或一次咯血100~500ml空洞性肺结核、支气管扩张临床表现3.咯血颜色鲜红色铁锈色痰砖红色胶冻样痰暗红色浆液性粉红色泡沫痰粘稠暗红色血痰伴随症状

（－）咯血伴发热肺炎、肺脓肿等（二）咯血伴胸痛

肺炎球菌肺炎、肺栓塞等（三）咯血伴呛咳

支气管肺癌等伴随症状

（四）咯血伴脓痰

支气管扩张、肺脓肿（五）咯血伴皮肤黏膜出血

血液病等（六）咯血伴杵状指支气管扩张等（七）咯血伴黄疸

钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎等口腔与鼻咽部呕血

喉咯血与其它部位出血的鉴别

咯血

呕血

病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道肺炎，肺癌，心脏病出血，急性糜烂出血性胃炎，胃癌出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便没有、若咽下较多时可有有，可为柏油样便、呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别（重点）【问诊要点】

1、确定是否咯血

2、发病年龄及咯血性状

3、伴随症状

4、个人史、既往史辅助检查3.支气管镜检查

2.X线检查1.血常规、凝血机制的检查、肿瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养。思考题什么是咯血？常见病因是什么？如何判断咯血的程度？如何鉴别咯血与呕血？咯血常见的并发症有哪些？如何对咯血病人进行问诊？发绀（cyanosis）首都医科大学潞河教学医院内科教研室林蕊艳

教学内容发绀的概念发绀的发生机制发绀的病因与分类发绀的临床表现及问诊要点。发绀学习目标了解发绀的发生机制掌握发绀的概念、病因与临床表现发绀的问诊要点定义发绀（cyanosis）也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床。发生机制1.血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多。—脱氧血红蛋白绝对量>50g/L2.血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携氧能力—高铁血红蛋白>30g/L__硫化血红蛋白>5g/L病因与临床表现血液中脱氧血红蛋白增多—中心性发绀—周围性发绀—混合性发绀血液中存在异常血红蛋白衍生物—高铁血红蛋白血症—硫化血红蛋白血症病因与临床表现中心性发绀—产生原因：动脉血氧饱和度降低—类型肺性发绀心性发绀病因与临床表现中心性发绀—产生原因：动脉血氧饱和度降低—类型

肺性发绀原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不能进入或进行交换。---呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气。心性发绀原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，>1/3心排血量---心力衰竭、发绀型先天性心脏病病因与临床表现中心性发绀特点：全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤---发绀部位皮肤温暖---常伴杵状指（趾）、红细胞增多病因与临床表现周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型---淤血性周围性发绀---缺血性周围性发绀---周围毛细血管收缩病因与临床表现淤血性周围性发绀原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取---右心衰竭、缩窄性心包炎病因与临床表现缺血性周围性发绀原因：循环血量不足、心排血量减少、周围血管痉挛性收缩---严重休克、雷诺病病因与临床表现周围毛细血管收缩---寒冷或接触低温水病因与临床表现周围性发绀特点---肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖---发绀部位皮肤温度低---按摩或加温后发绀可消失病因与临床表现混合性发绀中心性与周围性发绀并存常见于---左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭---心胸疾病合并周围循环衰竭病因与临床表现中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性肢体末梢与下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常高铁血红蛋白血症产生原因：Fe2+

被Fe3+

取代，失去与氧结合的能力常见于---服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类---进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜病因与临床表现高铁血红蛋白血症特点：急骤出现，暂时性，病情危重经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退病因与临床表现硫化血红蛋白血症产生原因---有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在---便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白特点：持续时间长，一旦形成不能恢复病因与临床表现发绀对患者的影响：----呼吸困难