癫痫持续状态指南【完整版】PPT

癫痫持续状态指南癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理2癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理3传统定义

1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续>30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态

ILAE

2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态

时间界定

>5min？（从实际临床操作角度）

“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于癫痫患者癫痫持续状态-定义

4癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理5

根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类

根据癫痫发作类型分类

根据癫痫发作病因分类癫痫持续状态-分类

6

根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE

(ImpendingSE,

Early

SE)

>5min确定性SE

(EstablishedSE)

>30min难治性SE

(RefractorySE,RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常>60min超难治性SE

(SuperRSE)全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发5min30min60-120min早期SE确定性SE难治性SE超难治性SE癫痫持续状态-分类

7

根据癫痫发作类型

惊厥性SE

ConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE

局灶性FocalCSE

非惊厥性SE

Non-convulsiveSE(NCSE)需满足明确的和持久的(>30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等

分类

可以活动的患者AmbulatoryNCS

(如:癫痫患者不典型失神持续状态)

危重患者(如CSE治疗后、脑炎等)

癫痫持续状态-分类

8

根据癫痫发作的病因分类类型定义举例急性症状性Acute

symptomaticSE由急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中等远期症状性Remote

symptomaticSE与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等进行性脑病ProgressiveSE与累及脑部的进展性疾病有关遗传代谢性脑病、神经变性病热性Febrile符合儿童热性惊厥诊断标准热性惊厥隐源性/特发性Cryptogenic/idiopathic原因不明或与遗传基因有关/癫痫持续状态-分类

9癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理10新发生的SE（既往无癫痫发作病史）

血电解质

V-EEG

头颅影像学

如临床怀疑相关疾病血/尿毒物检测遗传代谢相关检查如伴有发热血常规、CSF癫痫持续状态-病因评估

11癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度血电解质V-EEG根据情况复查头颅影像学如伴有发热血常规、CSF癫痫持续状态-病因评估

12癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理13

治疗原则尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作查找SE病因，如有可能进行对因治疗支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

14癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

15

院前治疗

Out-of-hospitalmanagements无静脉通路首选苯二氮卓类

地西泮

(DZP)

0.3-0.5mg/kg直肠咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg

肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜

目前国内尚无鼻腔粘膜剂型癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

16

院内治疗In-hospitalmanagements癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

17癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements18

院内治疗一线药物

苯二氮卓类IV通路未建立

地西泮(DZP)

0.3-0.5mg/kg直肠

咪达唑仑(MDZ)

0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立

劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min（国内尚无）地西泮(DZP)

0.2-0.3mg/kg

(最大10mg)

iv

给药后观察5min，如仍发作可重复一次

40%一线治疗可终止发作癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

19癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements20

院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英

苯妥英(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)

磷苯妥英(FosPHT)

15-18mg/kgIV

(3mg/kg/min)(max150mg/min)注意：心血管不良反应、监测血药浓度癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

21

院内治疗二线药物苯巴比妥15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)

新生儿作为一线，儿童常用注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸

（临床经验尚不足）20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）

注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用

左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（>15min)

小样本前瞻性研究表明有效癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

22癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements难治性SE23

院内治疗三线药物

主要药物

咪达唑仑

戊巴比妥硫喷妥丙泊酚

发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）

添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

24院内治疗三线药物咪达唑仑剂量0.2mg/kgiv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持

优点

抗癫痫效应肯定，起效快

药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）

缺点

低血压、心脏呼吸抑制

耐药风险癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

25

院内治疗三线药物戊巴比妥3-5mg/kg负荷，继之0.3-3mg/kg/h硫喷妥2-3mg/kg负荷，继之3-5mg/kg.h

优点

临床实践经验较长

可导致体温降低

理论上可能具有脑保护作用

缺点

药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）

低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

26

院内治疗三线药物丙泊酚1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h

(如>48hr,<5mg/kg.h)

优点

药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用）

低血压及心脏呼吸抑制相对较小

缺点

丙泊酚输注综合征（>48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）

注射部位疼痛

可诱发不自主动作（如肌阵挛）癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

27癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements超难治性SE28

院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)目前尚缺乏公认是有效手段

积极寻找病因

可以尝试免疫治疗

如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等MgSO4生酮饮食治疗利多卡因低温治疗某些病例尝试外科治疗癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

29院外或无IV通道咪达唑仑（肌注）OR地西泮(直肠）院内（有IV通道）地西泮IV推注，

观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯巴比妥IV

OR丙戊酸IV<2岁，VitB6IV血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查处理流程

癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

30仍发作咪达唑仑负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）如减量中复发或停药后复发（SuperRSE)重新使用麻醉药，再至少维持24小时增加口服AEDs维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查，脑电图处理流程

癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

31癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药物用法及注意事项

药物用法注意事项地西泮0.2-0.3mg/kg（最大10mg）IV0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直肠（无静脉通道）5min可重复1次，注意呼吸抑制咪达唑仑早期SE：0.2-0.3mg/kgIM或鼻腔或粘膜（无静脉通道）难治性SE：0.2mg/kg

IV，5min可重复，之后维持0.05-3mg/kg.h呼吸抑制、血压下降苯巴比妥15-20mg/kg静脉输注（2mg/kg.min，最大速度60-100mg/min）低血压、呼吸抑制丙戊酸20-40mg/kg静脉输注（>10min），之后1-2mg/kg.h肝功能损害，怀疑遗传代谢病慎用，监测血药浓度32癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药物用法及注意事项（续）

药物用法注意事项硫喷妥2-3mg/kg静推，之后3-5mg/kg.h低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性戊巴比妥3-5mg/kg，之后0.3-3mg/kg.h低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性丙泊酚1-2mg/kg静推，5min可重复，累计最大10mg/kg，之后4-10mg/kg.h（如持续输注>48h,最大速度5mg/kg.h）丙泊酚输注综合征氯胺酮1.5mg/kg静推，5min可重复，最大4.5mg/kg，之后1.2-7.5mg/kg.h尚未广泛使用；可诱发不自主运动；呼吸抑制相对轻；增加心肌收缩力；唾液等分泌物增多利多卡因1-2mg/kg静推，之后2-4mg/kg.h维持心律失常33癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理34VEEG监测对于NCSE患者的判断及治疗是必需的病因治疗至关重要目前缺乏NCSE处理的统一流程，需个体化治疗

主要处理原则积极寻找病因，进行病因治疗对于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整对于危重患者CSE后的NCSE，治疗原则同CSE对于缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守癫痫持续状态-非惊厥性SE的处理

35癫痫持续状态指南解读和中医药干预的思路癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)37

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理传统定义

1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续>30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态

ILAE

2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态

时间界定

>5min？（从实际临床操作角度）

“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于癫痫患者38癫痫持续状态-定义

癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估

惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理39

根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类

根据癫痫发作类型分类

根据癫痫发作病因分类40癫痫持续状态-分类

根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE

(ImpendingSE,

Early

SE)

>5min确定性SE

(EstablishedSE)

>30min难治性SE

(RefractorySE,RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常>60min超难治性SE

(SuperRSE)全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发5min30min60-120min早期SE确定性SE难治性SE41超难治性SE癫痫持续状态-分类

根据癫痫发作类型

惊厥性SE

ConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE

局灶性FocalCSE

非惊厥性SE

Non-convulsiveSE(NCSE)需满足明确的和持久的(>30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等

分类

可以活动的患者AmbulatoryNCS

(如:癫痫患者不典型失神持续状态)

危重患者(如CSE治疗后、脑炎等)

42癫痫持续状态-分类

根据癫痫发作的病因分类43癫痫持续状态-分类

癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理44新发生的SE（既往无癫痫发作病史）

血电解质

V-EEG头颅影像学如临床怀疑相关疾病血/尿毒物检测遗传代谢相关检查如伴有发热血常规、CSF45癫痫持续状态-病因评估

癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度血电解质V-EEG根据情况复查头颅影像学如伴有发热血常规、CSF46癫痫持续状态-病因评估

癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估

惊厥性SE的治疗

非惊厥性SE的处理47

治疗原则尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作查找SE病因，如有可能进行对因治疗支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡48癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

49癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院前治疗

Out-of-hospitalmanagements无静脉通路首选苯二氮卓类

地西泮

(DZP)

0.3-0.5mg/kg直肠咪达唑仑

(MDZ)0.2mg/kg肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜

目前国内尚无鼻腔粘膜剂型50癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

51

院内治疗In-hospitalmanagements癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

52癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements

院内治疗一线药物

苯二氮卓类IV通路未建立

地西泮(DZP)

0.3-0.5mg/kg直肠

咪达唑仑(MDZ)

0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立

劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min（国内尚无）地西泮(DZP)

0.2-0.3mg/kg

(最大10mg)

iv

给药后观察5min，如仍发作可重复一次

40%一线治疗可终止发作53癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

54癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements

院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英

苯妥英

(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)

磷苯妥英(FosPHT)

15-18mg/kgIV

(3mg/kg/min)(max150mg/min)注意：心血管不良反应、监测血药浓度55癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗二线药物苯巴比妥

15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)

新生儿作为一线，儿童常用注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸（临床经验尚不足）

20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）

注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用

左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（>15min)

小样本前瞻性研究表明有效56癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

57癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements难治性SE

院内治疗三线药物

主要药物

咪达唑仑

戊巴比妥硫喷妥丙泊酚

发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）

添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）58癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗三线药物咪达唑仑剂量0.2mg/kgiv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持

优点

抗癫痫效应肯定，起效快

药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）

缺点

低血压、心脏呼吸抑制

耐药风险59癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗三线药物戊巴比妥3-5mg/kg负荷，继之0.3-3mg/kg/h硫喷妥2-3mg/kg负荷，继之3-5mg/kg.h

优点

临床实践经验较长

可导致体温降低

理论上可能具有脑保护作用

缺点

药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）

低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性60癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗三线药物丙泊酚

1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h

(如>48hr,<5mg/kg.h)

优点

药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用）

低血压及心脏呼吸抑制相对较小

缺点

丙泊酚输注综合征（>48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）

注射部位疼痛

可诱发不自主动作（如肌阵挛）61癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

62癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements超难治性SE

院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)

目前尚缺乏公认是有效手段

积极寻找病因可以尝试免疫治疗如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等MgSO4生酮饮食治疗利多卡因低温治疗某些病例尝试外科治疗63癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院外或无IV通道咪达唑仑（肌注）

OR

地西泮(直肠）院内（有IV通道）地西泮IV推注，

观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯巴比妥

IV

OR

丙戊酸IV<2岁，VitB6

IV血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查

处理流程64癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

仍发作咪达唑仑

负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）如减量中复发或停药后复发（SuperRSE)重新使用麻醉药，再至少维持24小时增加口服AEDs维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查，脑电图65

处理流程癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

66癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药物用法及注意事项67癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药物用法及注意事项（续）癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗

非惊厥性SE的处理68VEEG监测对于NCSE患者的判断及治疗是必需的病因治疗至关重要目前缺乏NCSE处理的统一流程，需个体化治疗主要处理原则积极寻找病因，进行病因治疗对于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整对于危重患者CSE后的NCSE，治疗原则同CSE对于缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守69癫痫持续状态-非惊厥性SE的处理

二.中医药在癫痫治疗中的

干预思路

中医认为癫痫属“痫病”范畴。脑为至清至粹至纯之腑，为真气所聚，维系经络，协调内外，以主元神。脑清则神识清明，主持有度；脑为髓海，水谷精微及肾精所藏。清灵之脏腑喜静谧而恶动扰，易虚易实，是故神伤窍闭为其病理基础。人类癫痫的治疗率在百分之几的提高上缓慢进展。过去40年，尽管有新AEDs引进，治疗癫痫的疗效基本上没有提高，仍有新发病的成年人癫痫38%为耐药性癫痫；国内中医药治疗癫痫仍然针对控制发作进行动物试验、中西药结合的抗痫机制研究，2012

年CAAE国际论坛提出了“中药治疗癫痫，路在何方?”的醒目问题。人类癫痫的四个层次特征临床发作

痫样放电异常灌注灶/代谢灶癫痫网络发作类型和综合征是癫痫的临床模式；异常放电是癫痫的脑电模式；异常灌注灶/代谢灶是不同程度、脑区和不同范围的致痫灶、损伤灶、抑制区模式；癫痫网络是联系通路。癫痫异灶类似一个临床发作和亚临床发作的起搏器和发动机，发作间期异灶处于低灌注状态的代偿性保护机制并有发作的易感性；癫痫异常灌注灶是一个双相模式(发作期与发作间期)的动态