类风湿关节炎诊治进展

类风湿关节炎诊治进展

ThePainter’sFamilyJacobJordaens1593-1678

概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗概述对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢性自身免疫性疾病。病程：持续、反复发作过程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高发人群：35～50岁，男:女1:3

概述

病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗病因与发病机制一、感染因子

分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等和RA发病有关二、遗传倾向

HLA－DR4的人群发生RA的相对危险性较正常人群高3～4倍。提示DR4分子是本病易感的遗传基础。三、免疫紊乱

T、B淋巴细胞巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞细胞因子

感染（抗原、超抗原）环境因素细胞凋亡内分泌遗传（HLA-DR4TCR）自身免疫反应1.自身抗原识别2.T细胞3.B细胞

RA病因B细胞某种抗原吞噬消化

递呈

T细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2r-干扰素类风湿因子激活IL－1促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF直接参与炎症过程r－干扰素和IL－2促进巨噬细胞的增殖

IL－2促进淋巴细胞的增殖病因与发病机制

概述病因与发病机制

病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗RA分子病理模式图起病免疫反应炎症反应破坏抑制糖蛋白合成

(IL-1)骨重吸收(IL-1)类风湿血管翳中性粒细胞粘附和激活(GM-CSF,IL-8,TNF-

,TGF-β)血管损伤;免疫细胞和血浆的流入滑膜细胞过度增生正常滑膜软骨关节囊骨滑膜细胞分泌胶原酶和PGE2(IL-1和TNF-

诱导)M,macrophage;T,Tlymphocyte;B,Blymphocyte;P,plasmacell;IL,interleukin;TNF-α,tumornecrosisfactor-alpha;TGF-β,transforminggrowthfactor-beta;C,complement;GM-CSF,granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor;RF,rheumatoidfactor;PGE2,prostaglandinE2.AdaptedfromO’DellJR.Rheumatoidarthritis.GoldmanL,AusielloD,eds.In:CecilTextbookofMedicine.22nded.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.病理改变肉眼所见RA增生滑膜类风湿结节RA滑膜血管翳RA滑膜血管翳显微镜下滑膜组织正常滑膜

概述病因与发病机制病理

临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗

关节表现

关节外表现

晨僵类风湿结节痛与压痛类风湿血管炎关节肿胀肺脏改变关节畸形心脏受累关节功能障碍肾脏受累神经及血液系统临床表现1、晨僵2、关节疼痛、压痛3、关节肿胀4、关节畸形5、关节功能障碍临床表现-关节病变关节表现

关节功能障碍分级Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。Ⅱ极：可进性一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。Ⅲ级：可进性一般的日常生活，但对参与某种职业工作或与其它项目活动受限。Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。手指梭形肿胀掌指关节肿胀及指间肌萎缩指关节天鹅颈样畸形掌指关节脱位及X线改变指关节纽扣花样畸形指关节尺偏畸形掌指及指间关节脱位畸形足趾关节脱位畸形皮肤：血管炎、类风湿结节眼部改变：巩膜炎胃肠道：上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪肾脏：少见，多为抗风湿药物引起的肾损害神经系统：脊髓受压、周围神经病变血液系统：小细胞低色素性贫血Felty综和征：类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少干燥综合征：30%～40%合并干燥综合征关节外表现类风湿结节类风湿结节RA巩膜炎RA巩膜软化RA巩膜软化RA下肢血管炎RA肺部结节RA巩膜穿孔RA类风湿结节RA指端血管炎

概述病因与发病机制病理临床表现

实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗血常规

有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高血沉

疾病活动时升高，无特异性类风湿因子（RF）

70％的RA阳性

特异性不高可出现于其它结缔组织病某些感染性疾病如肝炎、结核、肿瘤等5％的正常人，10%以上老年人

RF阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA辅助检查类风湿关节炎的主要自身抗体

RF

(

类风湿因子)APF

(抗核周因子)AKA

(抗角蛋白抗体)AFA

（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）抗CCP（环瓜氨酸肽）意义：用于类风湿关节炎的早期诊断辅助检查

关节X线检查：

Ⅰ期可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松

Ⅱ期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄

Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变

Ⅳ期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直辅助检查类风湿关节炎血清及细胞学检查RA骨质破坏RA早期骨质囊性改变RA晚期骨质改变RA晚期骨质破坏及关节脱位CT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变超声：滑膜病变类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊断辅助检查

概述病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查

诊断和鉴别诊断治疗

1987年美国风湿病学会晨僵持续1小时（≥6周）有三个或三个以上关节关节肿胀（≥6周）腕、掌指和近端指间关节肿（≥6周)对称性关节肿（≥6周）有皮下结节X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性符合4项者即可诊断诊断标准类风湿关节炎2009年标准ACR2009最新诊断标准由ACR与EULAR联合提出；分为四个部分。受累关节数受累关节情况得分（0-5分）1中大关节02-10中大关节11-3个小关节24-10小关节3>10个至少1个为小关节5第一部分ACR2009最新诊断标准血清学得分（0-3分）RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3滑膜炎持续时间得分（0-1分）<6周0>6周1第二部分第三部分ACR2009最新诊断标准第四部分

急性时相反应物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1以上四项累计最高评分6分或以上则可以诊断RA。强直性脊柱炎

青年男性多见主要侵犯骶髂关节及脊柱外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主90%～95%患者HLA－B27阳性类风湿因子阴性骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助鉴别诊断银屑病关节炎

多发生皮肤银屑病变30%～50%的患者表现为对称性多关节炎累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎同时有骶髂关节炎及脊柱炎

类风湿因子阴性鉴别诊断

骨关节炎发病年龄多在50