黄斑劈裂的发病机制及治疗进展

黄斑劈裂的发病机制及治疗进展

近年来，眼病逐年增多，是影响视力的常见疾病。按等效球镜值分为低度(-3.00D以下)、中度(-3.00D以上、-6.00D以下)、高度(-6.00D以上)三种,其中高度近视眼常合并有眼轴延长和眼底萎缩变性等改变,称之为病理性近视眼。临床表现为屈光度<-6.00D且眼轴>26.5mm,并伴有球壁组织变薄及眼底退行性变性。眼底典型的病变包括视网膜劈裂,格子样变,漆样裂纹,弥漫性萎缩,片状萎缩,黄斑萎缩,脉络膜新生血管,后巩膜葡萄肿,玻璃体后脱离,视网膜血管被牵拉伸直,盘周萎缩弧、出血和视盘倾斜,黄斑裂孔,视网膜脱离等。高度近视眼视网膜劈裂是1999年由Takano和Kishi通过光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography,OCT)首先观察到的一种视网膜病变,随着OCT应用和发展,对视网膜微小病变的无损伤探测逐渐敏感准确,临床关于RS的研究也逐步增多。一、高度视觉撕裂的概念和诊断(一)第三,磷系植物的裂裂形态视网膜劈裂是指视网膜神经上皮层间发生分离,形成一个或多个空隙,OCT显示为低反射区。劈裂可发生于不同层次和不同范围,依据视网膜劈裂形态的不同,可以分为外层劈裂、内层劈裂及全层劈裂,多发于神经纤维层与外丛状层,偶尔发生于内核层。位于中心凹处的高度近视眼视网膜劈裂称为黄斑劈裂,是高度近视眼患者视力损伤的主要因素之一。(二)视网膜色素上皮质结构的变化由于高度近视眼视网膜脉络膜萎缩,眼底检查常可发现视网膜微囊样病变,但很难区分此类微囊样外观是由视网膜脱离还是劈裂引起的。而应用OCT检查可获得清晰直观的活体视网膜黄斑部横断面解剖结构的伪彩色图像,并可准确观察视网膜结构改变,清晰显示玻璃体与视网膜的牵拉关系。高付林等总结高度近视眼后巩膜葡萄肿视网膜劈裂的OCT图像,其典型特征为视网膜神经上皮层增厚,在视网膜神经上皮层间有裂隙样的光学空间,其间有斜形或垂直的桥状或柱状光带相连,以及视网膜色素上皮层前菲薄的中等程度反射。OCT检查视网膜脱离的图像,表现为在高反射神经上皮层和脉络膜毛细血管光带前,有一弧形向前突起的无光学反射暗区,即脱离腔。视网膜色素上皮层光带前缘非常光滑。视网膜外层劈裂所形成的劈裂腔和脱离腔一样,腔内充满液体,OCT图像也表现为在视网膜色素上皮层光带前有一个无光学反射的暗区。由于视网膜劈裂的结果,常常在视网膜色素上皮层前有一薄层组织残留,所以视网膜色素上皮层光带前缘不如神经上皮脱离时光滑,借此可以鉴别劈裂腔或脱离腔。此外,Sayanagi等研究了高度近视眼患者的20只眼(黄斑部孔源性网脱6只眼,伴黄斑裂孔的黄斑劈裂3只眼,不伴裂孔的黄斑劈裂11只眼),通过德国海德堡共焦眼底血管造影仪观察标准和近红外的荧光像,发现黄斑部孔源性网脱表现为广泛的低荧光和中心凹处的高荧光,低荧光对应网脱区,高荧光对应黄斑裂孔,而黄斑劈裂的荧光图像除了存在个别细小的高荧光斑点外,其部分接近于正常。并提出高黏性的视网膜下积液可能阻挡了黄斑部孔源性网脱的信号,而黄斑劈裂不存在该现象。二、眼底性黄斑病变与并发症的关系不同种族间病理性近视眼的发生率差异很大,埃及0.2%,捷克斯洛伐克1%,美国2%,日本8%,西班牙9.6%,大多数国家发生率为1%~4%。亚洲较高,非洲和太平洋群岛较低。蓝山眼科研究(澳大利亚,TheBlueMountainEyeStudy)报道了澳大利亚3654名居民中,近视眼性黄斑病变的发生率为1.2%。我国高度近视眼的患病率较高,群体调查患病率为0.95%,而在上海市进行的一项小范围调查发现患病率为6.98%。目前,还没有关于高度近视眼患者黄斑劈裂发生率大规模研究的临床报道。Takano和Kishi对高度近视眼患者19例32只眼,平均年龄62.7岁,平均最佳矫正视力0.17,平均眼轴长度为29.2mm,平均屈光度-16.7D,行OCT检查,发现有11只眼存在黄斑区视网膜劈裂和(或)视网膜脱离(发生率约34%)。Baba等用OCT对高度近视眼伴后巩膜葡萄肿的患者45例78只眼,平均年龄55.9岁,平均最佳矫正视力0.40,平均眼轴长度30.0mm,平均屈光度-16.8D检查,发现7只眼伴有黄斑区视网膜劈裂和(或)视网膜脱离(发生率约9%)。推测两组研究发病率的差异,由纳入人群视力、年龄、种族以及性别等多种因素造成。三、高度视野下的黄氏兄弟割伤的发病机制目前高度近视眼黄斑劈裂的具体发病机制尚不十分明确,可能是以下多种因素共同作用的结果。(一)体基底部、视盘边缘、中心凹及视网膜内纤维旁处正常玻璃体后界膜与视网膜内界膜及其下的Müller细胞粘连紧密,尤其在玻璃体基底部、视盘边缘、中心凹及视网膜大血管旁处。高度近视眼患者常常发生玻璃体液化和不完全后脱离,前部玻璃体牵引和中心凹前玻璃体浓缩产生的,对视网膜内层的前后向,与切线方向的牵拉力可引起黄斑增厚、劈裂,甚至全层黄斑裂孔形成。(二)眼屈光度及眼轴特征高度近视眼患者发生后巩膜葡萄肿后,黄斑部解剖学异常的发生率显著提高。2013年,Henaine-Berra等采用频域OCT对72例高度近视眼患者116只眼进行了检查。全部患眼屈光度为-8D以上,平均屈光度(-15.4±5.33)D,平均眼轴(28.88±2.31)mm,其中41只眼存在后巩膜葡萄肿。检查发现黄斑部解剖学异常发生率为22.41%,而存在后巩膜葡萄肿的高度近视眼黄斑解剖学异常发生率则为53.65%。作者指出后巩膜葡萄肿形成过程中,局部巩膜的扩张牵引其上的视网膜,使其伸展变薄。视网膜伸展到一定程度不再适应扩张的巩膜时,就会产生垂直于切线方向的牵引力,同时视网膜血管的伸长也不能适应扩张的视网膜与巩膜,导致视网膜层间分离,产生黄斑劈裂。(三)视网膜微褶皱的形态Ikuno等在对行玻璃体切割、内界膜剥除和注气术后的高度近视眼视网膜劈裂患者的随访中,发现术后1个月的患者视网膜动脉走行区域有微皱褶形成,术后3~6个月时皱褶更加明显,常规眼底检查一般不能察觉。Sayanag等在随后的研究中发现未行玻璃体切割手术的高度近视眼患者也存在类似的微皱褶现象,而且少数患者可以在视网膜动、静脉周围同时见到。典型的微皱褶因体积太小,常规眼底检查不能发现,而只能通过OCT才能检测到,且通常在OCT垂直扫描时发现。水平扫描很难见到,表明皱褶是在水平方向牵拉力的作用下产生的。视网膜血管主要分布于视网膜内层,当高度近视眼患者眼轴不断增长时,视网膜血管的伸长不能适应扩张的视网膜,从而对视网膜内层产生牵拉形成视网膜表面的微皱褶和其下的视网膜劈裂。(四)视网膜层间分离,缺乏、调温高度近视眼眼轴增长,后极部视网膜、脉络膜萎缩薄变,表现为豹纹状眼底,严重者可透见大片白色巩膜组织。萎缩变性的视网膜、脉络膜会削弱视网膜各层之间的联系,从而造成视网膜层间分离,致使视网膜劈裂形成。反映在多焦电生理检查中,为a波和b波波幅降低、波峰潜伏期延迟。典型的变性性视网膜劈裂囊腔,位于外丛状层和内颗粒之间,腔内有呈桥样连接的视网膜条索,病理形态改变及OCT特征与高度近视眼性视网膜劈裂相似,不同之处在于视网膜退行性改变位于周边部,而高度近视眼患者位于后极部。(五)变薄现象出现有研究指出后巩膜葡萄肿的部位,可以出现视网膜内层受损变薄现象。液化的玻璃体通过微小内层孔进入并蓄积在视网膜层间,导致视网膜层间分离以及劈裂形成,同时极薄的网状劈裂内层对液化的玻璃体有一定渗透性,可导致劈裂加重。四、视力下降的患眼和视力改变Gaucher等对高度近视眼伴有黄斑劈裂的患者23例(29只眼)进行了为期31个月的随访观察,结果发现10只眼(34.5%)出现黄斑脱离,6只眼(20.7%)出现黄斑裂孔,8只眼(27.6%)出现视网膜前膜,5只眼(17.2%)出现视网膜玻璃体牵拉,仅有4只眼(13.8%)未出现并发症,其中一些患眼还出现了2种及以上的合并症。至随访结束最终,有20只眼视力下降,9只眼视力稳定,视力下降的患眼中有10只眼存在黄斑区视网膜脱离,10只眼存在病理性黄斑结构改变(如视网膜脱离、黄斑裂孔等)。在29只患眼中,有12只眼未出现玻璃体后脱离,12只眼可见Weiss环,表明存在完全性玻璃体后脱离,5只眼出现不全玻璃体后脱离,黄斑区仍有玻璃体附着。Shimada等对高度近视眼伴黄斑劈裂的患者8只眼进行了为期2年的随访,随访期间未实施手术等任何干预措施,最终2只眼出现了不伴黄斑裂孔的视网膜脱离。另有2只眼出现了黄斑裂孔,其中1只眼合并有视网膜脱离,3只眼出现了视网膜前膜。其中有2只眼合并黄斑裂孔。在全部观察过程中,黄斑区视网膜厚度持续增加。而出现合并症状的患眼,较未出现合并症状的患眼最佳矫正视力均有明显下降(>0.2,标准化LogMAR视力表)。上述研究表明高度近视眼发生黄斑劈裂,是一个慢性进行性的病变过程。黄斑劈裂早期光感受器和色素上皮层间的物质转运没有完全破坏,营养物质从脉络膜毛细管层到光感受器的运输,在一定程度上还能满足光感受器的存活,患者未诉及视力的进行性下降。如果持续时间较长,玻璃体液体不断进入视网膜层间及视网膜下,加之玻璃体对视网膜的牵拉作用持续存在则可导致黄斑区视网膜厚度不同程度地增加,致使光感受器受损。常常并发视网膜脱离、黄斑前膜、黄斑裂孔等病变,最终严重影响视力。因此,高度近视眼患者定期行OCT检查及时发现黄斑劈裂,对早期制定治疗方案,预防黄斑裂孔形成和视力的进行性减退有一定意义。五、高度视觉治疗黄眼爆炸(一)光凝、冷凝器或联合应用在视网膜劈裂所对应的巩膜处行光凝或冷凝,可以促进劈裂层间的粘附,增强视网膜色素上皮液体的转运功能,促进劈裂层间或视网膜下液的吸收。光凝、冷凝或两者联合应用,主要适用于位于周边部的或从周边部向黄斑发展的视网膜劈裂。可以防止其进一步发展产生并发症,但黄斑区电凝或光凝会损伤黄斑视功能,对视力会有不同程度的损害。Hoerauf等认为激光治疗仅对解剖结构清晰的早期视网膜劈裂有效,但不能排除激光治疗会加速视网膜脱离。对晚期视网膜劈裂,其治疗失败比例相对较高。因此,目前临床很少采用激光治疗高度近视眼伴发的黄斑劈裂。(二)黄斑案件的治疗主要适于中心视力明显下降和(或)伴有视网膜脱离、黄斑裂孔等严重合并症的高度近视眼伴有黄斑劈裂的患者。然而,手术成功率要低于非高度近视眼患者。1.玻璃体切割术(parsplanavitrectomy,PPV):对高度近视眼伴发黄斑劈裂的患者施行PPV的主要目的,是通过去除玻璃体和(或)黄斑前膜的牵拉作用促使视网膜劈裂复位。近年来,随着23G经结膜免缝合微创PPV显微手术系统的推出,手术损伤更小、时间更短,并发症少,恢复快,使PPV更加安全、可靠,成为目前治疗高度近视眼黄斑劈裂常用的外科方法。一般手术方式包括经睫状体平坦部行PPV联合或不联合内界膜及玻璃体后皮质剥除,玻璃体腔注入填充物(气体或硅油)等。PPV联合内界膜剥除及玻璃体内气体填充术,是近年来常用也是报道较多的方法。2006年,Ikuno等对5例(6只眼,无黄斑裂孔)有明显视力下降的高度近视眼伴有视网膜劈裂的患者进行了PPV手术,并采用在药物(曲安奈德注射液)辅助下剥除后极部玻璃体皮质、吲哚氰绿染色剥除约2~3D直径大小的内界膜,最后使用空气与16%的全氟丙烷混合气体填充,术后保持俯卧位至少2周。术后全部患眼黄斑劈裂对合复位良好,视力提高2行以上。另一项临床研究中,Ikuno等对伴有黄斑裂孔和黄斑劈裂的高度近视眼8只眼进行相同手术方式,结果发现有2只眼(25.0%)黄斑裂孔闭合,3只眼(37.5%)视力提高,2只眼(25.0%)视力降低,3只眼(37.5%)视力无变化。进一步对已完成PPV手术的44只眼进行分析,表明术前合并存在不同的病理性黄斑结构改变(如视网膜脱离、黄斑裂孔等)是影响术后视力提高的主要因素之一。另外,年龄、病程长短、术前视力也是影响预后的关键因素,合并有黄斑区视网膜脱离的患者,PPV手术能获得更好的疗效。PPV手术中常用药物(曲安奈德注射液)辅助染色来分辨玻璃体和玻璃体后皮质,尽可能地发现和清除残留的后皮质,缩短手术时间,减少炎症反应。目前,尚未发现明显的副作用。此外,越来越多的研究表明,用于剥除内界膜的染色剂吲哚青绿,对视网膜神经感觉层和色素上皮层均有毒副作用,因此临床已经很少使用。填充物方面,对于单纯黄斑劈裂者,多采用气体填充。目前,对于PPV手术中是否要剥除内界膜还无一致定论。部分学者认为由于高度近视眼黄斑区视网膜较薄,PPV联合内界膜剥除术易继发黄斑裂孔。并且有些报道认为不剥除内界膜也能达到良好疗效。Kwok等对高度近视眼伴发黄斑劈裂的患者9只眼,进行了PPV及气体填充术。其中7只眼(77.8%)劈裂完全复位,2只眼(22.2%)部分复位,平均中心视力提高3.6行。Hirakata等对高度近视眼伴有视网膜劈裂的患者16只眼(其中11只眼合并黄斑部视网膜脱离)进行了PPV手术,其中6只眼联合内界膜剥除术,术后全部患眼的视网膜劈裂和脱离成功复位,9只眼视力提高。反对者认为,剥除内界膜能消除玻璃体对视网膜的牵拉,减少黄斑前膜的生长几率。组织病理学上,Bando等发现内界膜上的胶原纤维和细胞成分,可能在黄斑劈裂的形成中起重要作用。Sayanagi等也报道了对已行PPV手术但未剥除内界膜的顽固性高度近视眼伴黄斑劈裂的患者,实施去除残留玻璃体后皮质及内界膜联合注气手术。术后黄斑区视网膜复位良好,视力提高明显。但顽固性黄斑劈裂,是否由残留的玻璃体后皮质引起尚不可确定。最新的一篇报道中,Taniuchi等回顾性研究了高度近视眼性黄斑病变患者64例71只眼(≤-8.0D,且眼轴长度≥26.0mm)。其中,26只眼只有黄斑劈裂,30只眼存在黄斑脱离,15只眼伴有黄斑裂孔。对这些患眼进行了联合或不联合剥膜的PPV手术。在末次随访时除黄斑裂孔组与对照组比较,差异无统计学意义外,而黄斑劈裂组和黄斑脱离组的术后最佳矫正视力均有提高,与对照组比较均有统计学意义,且与年龄及是否剥膜存在着显著的相关性。2.巩膜加固术:黄斑区局部对应区域的巩膜外加固能增强巩膜的抵抗力,阻止眼轴进行性延长,也有利于缓解后巩膜葡萄肿患者的玻璃体视网膜牵引,促进网膜复位。巩膜加固术主要适于伴有后巩膜葡萄肿的高度近视眼患者,同时伴有黄斑劈裂及局部视网膜浅脱离的患者,对于合并有黄斑裂孔的视网膜劈裂也有较好的疗效。与PPV手术相比,巩膜加固术操作简便、安全,眼内损伤小,术后解剖和功能复位良好,眼内并发症少,术后不需要患者保持俯卧位。此外,球内操作(如内界膜剥除或注气)不可避免地会在一定程度上损伤周边视网膜,而巩膜加固术却对周边视野影响很小。Ward等对高度近视眼患者59例(59只眼)进行了巩膜加固术。术中使用宽为1cm的捐献者巩膜,并进行了为期5年的随访。结果显示眼轴长度的增长都得到了有效控制,且视网膜劈裂复位良好,均无视力减退及严重并发症发生,仅有个别患者术眼出现了一过性眼压升高、脉络膜少量渗出和短时眼球活动受限,经药物治疗或观察均在短期内恢复。Bando首次对这一手术做了改进,在硅胶条中加入弯曲成一定形状的不锈钢丝做成特殊的外垫压物,从而使黄斑部垫压嵴保持稳定。Zhu等对高度近视眼伴有黄斑劈裂患者24例(24只眼)施行了巩膜加固术(患者平均年龄33岁,平均最佳矫正视力为0.1,平均屈光度为-14.5D),术中在后极部巩膜葡萄肿处植入1块8mm×8mm的巩膜加固片,再用宽度为12~14mm的巩膜扣带加固。术后,患者20例(20只眼)(83.33%)的黄斑劈裂完全复位,18例(18只眼)(75.00%)平均最佳矫