黄斑裂孔的研究进展

黄斑裂孔的研究进展

一、黄斑裂孔及其视网膜剥离黄斑断裂的视网膜分离是一种特殊的视网膜分离。瞳孔源性视网膜的发生率为10%20%。由于早期视觉严重损害，视野通常降低，视野狭窄，视野不足等。在临床上,广泛的视网膜脱离通常见于高度近视和眼外伤引起的黄斑裂孔,且是高度近视失明或中心视力丧失的主要原因之一。引起黄斑裂孔性视网膜脱离的可能原因有:(1)玻璃体液化浓缩造成不完全后脱离对黄斑的牵引,以及黄斑前膜对黄斑部切线方向的的牵拉;(2)高度近视脉络膜新生血管伴周围视网膜脉络膜萎缩较易形成黄斑裂孔;(3)眼球拉长和后巩膜葡萄肿使视网膜不能附着于巩膜壁;(4)玻璃体粘连于黄斑裂孔周边,玻璃体皮质嵌入中心凹部位的内界膜,其中胶原纤维可能发挥玻璃体黄斑牵引的作用,导致中心凹撕裂,可进一步发展为黄斑裂孔或视网膜脱离。鉴于黄斑裂孔性视网膜脱离的发病机制,手术治疗的关键在于能否正确处理异常的黄斑部视网膜内界面并克服高度近视眼眼轴异常所造成的生理缺陷。二、传统治疗1.内固定,内固定黄斑区的巩膜外垫压有利于缓解高度近视眼的玻璃体视网膜牵引,尤其对伴后巩膜葡萄肿的高度近视眼患者可解除表面牵引,促进脱离的神经上皮复位。但是,手术损伤大,顶压强度不易把握,并发症多,术后效果并不满意。2.整合玻璃体腔内的条索牵引巩膜扣带术可以缩小玻璃体腔的内径,减少玻璃体腔液体及玻璃体的动荡,可缓解玻璃体腔内的条索牵引,同时形成内外压力相互作用有利于色素上皮与脉络膜贴附。但是环扎常常导致眼球变形,近视度数加深,眼压改变,患者有时会有眼后部不适症状。行巩膜环扎术时应严格掌握手术适应证。3.视网膜组织病理学检测自80年代中后期随着膨胀气体技术的发展,玻璃体腔注气术也逐渐发展起来。主要是应用空气或惰性气体的浮力和表面张力顶压裂孔,并促使视网膜神经上皮层贴附到色素上皮层,恢复其色素上皮的泵功能,吸收视网膜下液,使视网膜复位。而且气泡能推顶黄斑裂孔产生轻度的脉络膜反应来治愈黄斑裂孔。此手术简单、经济、痛苦少、不损伤中心视力、可多次重复,但手术仅适用于黄斑孔较小,脱离程度低的患者,且成功率较低,易复发。4.财产后对于黄斑的治疗1982年Gonvers和Machemer首先报道采用玻璃体切割、气体填充、术后俯卧位成功的治疗黄斑裂孔性视网膜脱离,此后,玻璃体切除术得到了广泛的运用。手术目的是解除玻璃体牵拉,保存和提高受损黄斑的功能。且手术成功率明显增高。目前多数术者采用玻璃体手术加长效填充剂硅油,尤其是用于白色黄斑裂孔及后巩膜葡萄肿的病例。近年来,有学者报道了使用高密度硅油作为填充剂,为术后不能保持俯卧位的患者带来了福音,但是眼内填充物较易发生白内障、继发性青光眼等,硅油填充眼还需二次手术取出硅油。5.患者保留视力光凝和冷凝也是眼科手术当中常用的辅助治疗措施,此术封闭裂孔较为确实,复发率低,大部分患者仍保存有用视力。对于高度近视黄斑裂孔患者初次性气体填充后又复发视网膜脱离者,行眼球内气体填充加黄斑部网格状光凝,可使视网膜均再复位,且视力提高。但强烈的电凝或冷凝使黄斑区感光细胞严重受损,且行巩膜外冷凝时裂孔不易暴露,手术创伤大,需严格掌握适应证并把握好强度。三、治疗黄褐斑裂孔的新手术方法1.视网膜剥离及超微结构改变内界膜(internallimitingmembrane,ILM)存在于视网膜和玻璃体之间,是Müller细胞的基底膜、少量胶质细胞及玻璃体纤维共同组成的均质膜。在高度近视患者中,由于内界膜紧密粘连于黄斑中心凹区和葡萄肿扩张部位,使局部视网膜僵硬。当巩膜向后部扩展时,内界膜可产生对视网膜表面的离心力,导致黄斑裂孔的形成、局限性视网膜劈裂、甚至视网膜脱离。剥离内界膜的目的在于彻底清除剥离体皮质,解除病变区内玻璃体视网膜界面的切向牵拉,使视网膜恢复其柔软性,促进视网膜的平复。剥除方法:在颞侧视网膜血管弓内,远离黄斑中心凹至少1.5mm选择一开始点,用视网膜钩沿视网膜内表面作一内界膜切口,轻轻勾起内界膜,并掀起一小片瓣,镊住此瓣,以黄斑裂孔为中心,如环形撕囊样撕开约2～3D大小。Yoon等认为,黄斑裂孔的扩大是由于黄斑中心凹周围内界膜内侧肌纤维母细胞的收缩,将之剥除可促进黄斑裂孔的愈合并防止其复发。Gandorfer等将内界膜剥离后研究其超微结构发现,在黄斑裂孔周围有细胞不同程度的增生,免疫组化证实为2型胶原纤维、层粘连蛋白、纤连蛋白,提示黄斑孔的形成可能由于内界膜内侧的玻璃体胶原纤维的牵引作用所致。LamRF等发现,在高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者中,行内界膜剥离组的黄斑裂孔闭合和视网膜复位率较未行剥离组高,P=0.013。ArasC等通过长期临床研究指出,在复杂的孔源性视网膜脱离患者中,内界膜剥除组较未剥除组术后黄斑前膜的发生率明显降低,而后者在剥除视网膜前膜后与内界膜剥除组的远视力比较无明显差异,说明内界膜剥除后可降低因无菌性炎症引起的黄斑前膜发生率,而对视力恢复无影响。2.视网膜内界膜剥除者由于内界膜结构较菲薄、透明,能见度差,玻璃体手术时难于辨认,难以剥除。近年来,有学者报道用染色剂使内界膜着色降低手术操作的难度和发生医源性视网膜损害的风险。Kadonosono等首先报道在吲哚氰绿(indocyaninegreen,ICG)染色下剥除内界膜使操作相对容易。近年来又有作者报道采用苔盼兰(trypanblue,TB)对内界膜进行染色并取得较好效果。但是关于染色剂辅助内界膜剥除有很多争论,有人认为染色剂作为一种化学物质,不可避免地存在一定的毒性。而有些学者则认为是有效的并且副作用轻微。OieY等通过临床研究指出,对于高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离者,使用ICG辅助内界膜剥除者较未使用ICG辅助内界膜剥除者初次视网膜复位率明显增高,术后12个月以后使用ICG者视力亦较未使用ICG者显著增高,可能是由于ICG辅助可将内界膜清除彻底,也完全消除了玻璃体视网膜切线方向的牵引和眼球后极部扩大时反方向对视网膜的拉力。也有一些临床研究认为lCG染色使得内界膜的剥除变得更为容易,可提高手术成功率,而手术后视功能的提高并不明显。TB在白内障手术中已广泛应用,TB使前囊膜着色,增加了前囊膜的能见度,使得环形撕囊技术变得简单。但用于视网膜内界膜的染色,尚不清楚是否对视网膜有毒性作用,以及TB的最佳浓度。有学者分别用0.06%、0.15%TB辅助剥除内界膜,各组视力均显著提高,ERG检查均无明显异常,提示视网膜对TB耐受良好。Brazitikos等对使用TB辅助内界膜剥离者进行术前及术后的比较,发现术后视网膜神经上皮层无明显的变化,但是视力未提高,可能是由于手术操作时对神经上皮的轻微的损伤所致。近年来,有学者报道用曲安奈德(Traiacmcinoloneacetonide,TA)辅助ILM剥除术。TA是一种长效糖皮质激素,具有较强的消炎抑制细胞增生和抗新生血管形成的作用。2000年开始被用于玻璃体后皮质的染色。Kimura等发现TA亦能贴附于内界膜上,使内界膜与周围组织区分开,便于安全有效地剥离内界膜,并无明显的副作用。有文献报道,玻切术中使用TA较常规玻切手术明显降低破坏血-视网膜屏障的可能性,且可帮助术后的恢复及降低炎症反应。Kumagai等研究指出:使用TA辅助内界膜剥除可明显提高解剖复位率及视觉功能,未见有特殊副作用。LaiCC等报道,注射TA之前先注射自体抗凝全血覆盖于黄斑裂孔上,可阻止TA局部残留于视网膜上,减轻TA潜在的毒性作用。目前,对于TA应用于黄斑裂孔性视网膜脱离的研究较少,仍需更多的临床试验验证TA的效用。3.小鼠视网膜缺损Terasaki等通过对行内界膜剥除的黄斑裂孔患者与未剥除的组间比较后指出,内界膜剥离后可致使黄斑15°范围内ERG的β波恢复延迟且不完全,而β波主要有Müller细胞产生,提示内界膜剥离可能对Müller细胞有一定损伤,影响了Müller细胞对视网膜的营养、支持和绝缘作用,但对光感受器的影响尚不明显,因而有可能暂时性干扰黄斑局部视网膜的功能,而不影响视力的恢复。有学者报道,剥离内界膜后黄斑裂孔闭合率与不剥除内界膜者没有明显差异,远期视力的恢复亦无明显差异。染色剂可使内界膜显影,但对视网膜亦有影响,有文献报告在使用ICG染色剥除内界膜后,可导致视神经萎缩和永久性的视野缺损。对于原先有视野缺损的黄斑裂孔患者,使用ICG辅助剥离内界膜后4个象限的神经纤维层厚度均明显低于对照组,而原先无视野缺损者,使用ICG后颞侧的神经纤维层厚度亦明显低于对照组,提示术后视野缺损可能与ICG对神经纤维层的毒性有关。PeterS等将ICG辅助剥除的内界膜做免疫组化,90%内界膜上附有神经细胞组织,ICG可能对神经纤维层有损害。Creuzot-Garcher等在大鼠眼内分别注射ICG、TA、TB后观察,第7天所有大鼠视网膜ERG均异常,而1个月后ERG显示注射ICG眼A波和B波显著降低,内核层厚度和蛋白激酶C含量明显下降,而其余组未见异常,说明ICG可能较其余染色剂的毒性强。Rodrigues等通过动物实验观察到,ICG的潜在毒性可能与以下因素有关:(1)浓度;(2)剂量;(3)接触的时间;(4)剥离内界膜时机械的牵拉程度;(5)导光纤维对视网膜的照射。Stanescu则认为ICG对于黄斑裂孔术后视力的恢复有一定影响,但影响甚微,只需保证低浓度、短时间ICG染色及缩短导光纤维的照射时间。Lee等比较了黄斑裂孔手术中分别采用ICG和TB的解剖和视功能结果比较,ICG组与TB组术前视力无显著性差异,但在术后TB组视力恢复好于ICG组,认为TB毒性可能小于ICG。Schumann等报道,分别用TB和ICG辅助剥除内界膜,ICG染色的内界膜上可见大量的细胞碎片和Müller细胞足板,而在TB染色组中未发现Müller细胞足板且仅有较少的细胞碎片,TB染色组引起的视网膜裂孔表面的形态学改变明显少于ICG染色组,提示可能视网膜对TB的耐受性较ICG好。然而,Ghosh等观察到,使用TB辅助剥除内界膜和黄斑前膜后,视网膜脉络膜有不同程度的萎缩,而且Maia等在家兔视网膜下注射TB后,荧光素造影检查显示有视网膜萎缩,组织学检查发现神经上皮及色素上皮均有明显损害,而对照组损害较小。这些现象提示可能是由于TB自身存在视网膜毒性所致。高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离手术并发症与玻璃体切除术并发症相近。大多数患者晶状体术后1～2年都会发生白内障,术后高眼压也较常见,一般使用降眼压药即可控制。而使用染色剂辅助内界膜剥除则可能导致毛细血管性出血、视神经萎缩和永久性视野缺损。另外,有学者报道,黄斑裂孔伴视网膜脱离是发生脉络膜脱离的高危因素,手术中发生脉络膜脱离的可能性也较大。对于高度近视眼伴后巩膜葡萄肿黄斑裂孔性视网膜脱离者,由于其眼轴较长,视网膜较薄,且内界膜不易辨认,所需手术时间较长,强行剥除内界膜有撕裂视网膜或剥离不全的可能。染色剂虽使内界膜剥离操作简便,但考虑到其潜在的毒副作用,术者还需权衡利弊,慎行之。总之,内界膜剥离术是一种技术要求高,风险性较大的手术方法,手术操作时需小心谨慎,避免造成过度损害。四、视网膜裂孔的手术高度近视黄斑裂孔视网膜脱离治疗难度大,且黄斑决定中心视力,手术容易影响中心视力并易造成部分视野缺损,且如果玻璃体后界膜或黄斑前膜剥离不彻底也容易视网膜脱离复发。高度近视眼的周边部视网膜同时存在变性,容易出现新的视网膜裂孔。所以,其手术方式要综合考虑选择,根据患者眼部具体情况