儿科常见病诊疗规范

儿科常见病诊疗常规-18-目录发热肺炎热性惊厥儿童腹泻病脱水手足口病支气管哮喘泌尿道感染急性肾小球肾炎肾病综合征急性呼吸衰竭心力衰竭病毒性脑炎化脓性脑膜炎川崎病过敏性紫癜14912182227333740444751556163

发热【概述】发热（fever）即指体温异常升高。正常小儿的体温波动于肛温36.5-37.5℃或腋温36-37℃，口温（舌下）一般比腋温高0.2-0.5℃。肛温最能真实反映体内温度。肛温≥38℃或腋温≥37.5℃，且1天内波动超过1℃，可定义为发热。根据体温高低，将发热分为（均以腋下温度为标准）：低热＜38℃，中度发热38-39℃，高热为39.1-41℃，超高热为≥41℃。【病因】1.感染性疾病：病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等疾病引起的全身或局灶性感染，如败血症、颅内感染、泌尿系感染、肺炎、胃肠炎等。感染性疾病仍是发展中国家儿童时期患病率高、死亡率高的主要原因。2.非感染性疾病（1）变态反应及风湿性疾病;血清病、输液反应、风湿热、系统性红斑狼疮、川崎病、类风湿关节炎等。（2）环境温度过高或散热障碍：高温天气、衣着过厚或烈日下户外活动过度所致中暑、暑热症、先天性外胚层发育不良、家族性无汗无痛症、鱼鳞病等。（3）急性中毒：阿托品、阿司匹林、苯丙胺、咖啡因等。（4）代谢性疾病：甲状腺功能亢进。（5）其他：颅脑外伤后体温调节异常、慢性间脑综合症、感染后低热综合症。【治疗】 发热是多种疾病的表现，诊断主要依靠病史的采集和详细全面的的体格检查及对某疾病的高度认知性。【发热的处理】发热程度不能预测疾病的严重程度，亦无证据显示退热剂能有效地缩短发热病程；研究显示，对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥的发生。退热的目的是，减轻儿童因发热引起的烦躁和不适感，并减轻家长对儿童发热的紧张或恐惧情绪。对于儿童使用退热剂的体温标准，未检索到相关的临床研究。由于儿童对发热的耐受程度存在个体差异，因此专家共识意见为当儿童体温≥38．5℃和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂。常用的退热药包括对乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林、尼美舒利。其中安乃近和阿司匹林不推荐作为退热药物应用于儿童，而尼美舒利已在2011年5月明确规定禁用于12岁以下儿童。来自于多中心的RCT研究以及多项单中心RCT研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温维持时间长，但对乙酰氨基酚体温下降的速度在口服后0.5h比布洛芬更明显。常用剂量：对乙酰氨基酚10-15mg/kg（每次＜600mg）口服，间隔时间≥4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d），用药不超过3d。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d）口服，间隔时间≥6h，每天最多4次。对严重持续性高热，建议采用退热剂交替使用方法：①先用布洛芬10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg/kg。②先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后用布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，疗程不超过3d。现有文献均无＜3月婴儿的退热剂使用说明，但有对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的研究，和布洛芬用药早产儿新生儿动脉导管未闭的RCT研究和系统评价，均未见明显不良反应发生。一般认为，＜3月婴儿建议采用物理降温方法退热。物理降温，包括直接和间接降温法。直接降温法有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等，新生儿小婴儿退热主要采取解开衣被、置22-24℃室内或温水浴降温为主；间接降温法有风扇和降低室内温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使用，除非临床出现超高热。

肺炎【概述】肺炎(pneumonia)是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反应等)所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏性肺炎；按病理特点分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎；按病程长短又可分为急性（病程＜1月＝、迁延性（1～3月）、慢性（＞3月）肺炎；按感染发生地点分为：社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）和院内获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）。支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见，全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。病原以病毒和细菌为主，引起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见的细菌病原，近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大量使用，耐药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳。2、询问病后精神、食欲改变。有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥。进食减少程度，有无呕吐、腹泻。3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等传染病史。有无呼吸道传染病接触史。【体检要点】1、测定体温、呼吸、脉搏。注意营养发育状况，精神和神志状态。2、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸和吸气性“三凹征”，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白。尚须注意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。严重病例注意呼吸音降低，管状呼吸音，语音(哭声)震颤增强，叩诊发浊等融合实变体征。4、注意心音强弱、心率和心律。有无腹胀，肝脏大小(叩上、下界)、质地及压痛，脾脏大小。5、注意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体征。【辅助检查】1、外周血检查：细菌性肺炎白细胞总数、中性粒细胞以及C反应蛋白(CRP)显著增高，甚至可出现核左移，胞浆中见中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数及中性粒细胞正常或降低，CRP正常或轻度增加。2、病原学检查：采取痰液、气管吸出物，胸腔穿刺液、血液、肺活检组织等进行细菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、真菌培养和病毒分离，并作细菌药物敏感试验。3、X线检查：早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈角居多，并可伴肺气肿和/或肺不张。亦可融合成大片，甚至波及节段。若并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，纵隔、心脏向健侧移位。并发脓气胸时，患侧胸膜可见液、气平面。肺大疱时可见壁薄、多无液平的易变性空泡。4、必要时测定二氧化碳结合力，血清钠、钾、氯化物及做血气分析。Ⅰ型呼吸衰竭：海平面吸室内空气时PaO2≤50mmHg或6.67kPa；Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2≤50mmHg及PaCO2≥50mmHg或6.67kPa。【诊断要点】1、临床特征热型不定，多为不规则热，新生儿、重度营养不良可不发热或体温不升。多伴有中毒症状，包括纳差、烦躁和嗜睡，重者可出现意识障碍和惊厥，临床中以呼吸衰竭多见。早期为干咳，以后有痰，可出现气促和紫绀。新生儿则表现为呛奶，口吐白沫。可有呕吐、腹泻、少数可出现胃肠道出血，甚至发生中毒性肠麻痹。极重型病例可发生多器官功能衰竭。2、几种不同病原体所致肺炎特点1）毛细支气管炎：本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道合胞病毒引起的毛细支气管炎最常见。①多见于2岁以内，尤多见于6个月内婴儿，冬春季多发，有时可有流行。②常见于上感后2~3天出现下呼吸道阻塞表现，阵发性干咳、发作性呼气性呼吸困难、喘憋可伴烦躁、鼻扇、三凹征等缺氧表现，重者可出现呼吸衰竭。肺部听诊广泛哮鸣音，吸气末或喘憋缓解时可闻及细湿罗音。③全身中毒症状轻，一般无发热或低至中度发热。④外周血象白细胞及中性粒细胞正常或降低。⑤X线表现为不同程度肺气肿及支气管周围炎，有时可伴点片状阴影。病程一般一周左右，部分病人以后可出现反复喘息，发展为哮喘的患病率增高。2）金黄色葡萄球菌肺炎：多见于新生儿及婴幼儿，临床特点：①发病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮肤感染，疖肿等。②起病急骤，中毒症状重，可出现猩红热样或麻疹样皮疹；病情进展迅速，易并发脓胸、脓气胸。③咳嗽频繁，呼吸困难，青紫，肺部体征出现较早。④周围血白细胞及中性粒细胞增高并有核左移，胞浆内可见中毒颗粒，少数病例白细胞不增高，甚至降低。⑤胸部X线改变，早期呈一般支气管肺炎改变，以后有大小不等的斑点状结节影，短期内出现肺脓肿、肺大疱、脓胸、脓气胸等改变。3）腺病毒肺炎：多见于6月-2岁婴幼儿。①潜伏期3~8天。一般急骤发热，往往自第1~2日起即发生39℃以上的高热，至第3~4日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上的病例最高体温超过40℃。②呼吸系统症状：大多数病儿自起病时即有咳嗽，往往表现为频咳或轻度阵咳。呼吸困难及发绀多数开始于第3~6日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋(具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难)及口唇指甲青紫。初期听诊大都先有呼吸音粗或干罗音，湿罗音于发病第3~4日后出现。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液(多见于第2周)。③神经系统症状：一般于发病3~4天以后出现嗜睡、萎靡等，有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。④循环系统症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律增快。重症病例的35.8%于发病第6~14日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下3~6cm，质较硬，少数也有脾肿大。

⑤消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀。4）肺炎支原体肺炎：①亚急性起病，多见学龄期儿童，婴幼儿也不少见。②多有发热，热型不定，热程1~3周。③咳嗽为突出表现，呈阵发性干咳，有时甚至呈百日咳样痉挛性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至带血丝，但呼吸困难不明显。④肺部体征不明显是本病特点之一。⑤易出现肺外表现，如：皮疹、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、渗出性胸膜炎等。⑥X线改变显著而肺部体征轻微亦是本病特点之一。可呈支气管肺炎、间质性肺炎改变或均一实变影，多为单侧病变。婴幼儿患本病则起病急，病程长，仅临床表现与其他病原所致间质性肺炎不易区别。5）衣原体肺炎由沙眼衣原体或肺炎衣原体所致。沙眼衣原体肺炎特点：①多见于3个月以内的小婴儿或新生儿。②起病缓慢，先有鼻塞、流涕等，而后出现气促、频繁咳嗽、半数病人可伴结膜炎。③一般无发热，少数仅低热，有人认为小婴儿无热性肺炎应考虑本病。④肺部可闻及湿罗音。⑤X线呈肺气肿、弥漫性间质性改变或间杂有片状影，肺部体征及X线改变可持续一个月以上才消失。3、体征呼吸40~80次/分，可伴鼻扇、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部体征早期可不明显，以后可闻及固定的中、细湿罗音，当病灶融合扩大时，可有语颤增强、叩浊、并可听到管状呼吸音。发生并发症脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、败血症、化脓性心包炎等，则有相应的体征。【病情观察及随访要点】1、逐日记录体温、呼吸(次数和节律)，脉搏和心率，恢复正常为止。2、观察体温、精神、食欲、咳嗽、气急、青紫、肺部体征及肝脏大小的改变。一般病例经恰当治疗，首先精神好转，体温逐日下降，气急青紫在2~3日内消失。肺部罗音由细变粗而消失，咳嗽常于最后好转，总共需7~10天。典型腺病毒肺炎须2~3周，金葡菌肺炎可更长。3、经一般抗生素治疗，若症状反而日益加剧，应注意肺部罗音是否更细更密。甚至代之以管状呼吸音和叩诊变浊，提示感染未控制，病灶融合，多见于金葡菌和腺病毒肺炎。4、肺炎治疗过程中突然出现烦躁不安、呼吸困难和青紫加重时应检查有无痰液粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞。并警惕：①胸腔内并发症：有无脓气胸体征、颈部皮下气肿(纵隔气肿)；有无心音遥远、心包摩擦音和肝肿大（心包炎）。②呼吸衰竭：检查呼吸频率(过速、过慢)、幅度、节律、随访血气分析。③心力衰竭：对于有先天性心脏病患儿注意检查心力衰竭各项指标，密切观察其进展及治疗后的反应。④重症肺炎出现惊厥、昏迷时，中毒性脑病可能性大，注意有无脑膜刺激征和锥体束征。必要时查脑脊液与脑膜炎或脑炎鉴别。⑤治愈标准：体温正常，症状体征基本消失，胸部X线检查无实质病变。【治疗措施】1、一般治疗保持室内空气流通，室温保持在18-20℃左右，相对湿度60%。保持呼吸道通畅，经常变换体位，以利痰液排出。保证足够入量，不能进食者，可给予静脉补液每天60~80ml/kg2、抗感染治疗①肺炎球菌肺炎：首选青霉素或羟氨苄青霉素，复方新诺明等。病情重或疑有混合感染时可选用新型青霉素，先锋霉素等，用药时间应持续至体温正常后5~7天或症状、体征消失后3天。②金黄色葡萄球菌肺炎：第1、2代头孢菌素，新型青霉素，万古霉素等。疗程宜长，一般于体温正常后用药2周或总疗程6周。③支原体或衣原体肺炎：大环内酯类抗生素，如：红霉素、阿奇霉素、交沙霉素等，疗程2~3周。④病毒性肺炎：利巴韦林，肌注、静脉滴注或雾化吸入，主要针对呼吸道合胞病毒。干扰素肌注或雾化吸入；中药针剂静脉滴入或雾化吸入，但其疗效未经循证医学证实。3．对症治疗给氧、降温、祛痰、吸痰、镇静等。4．糖皮质激素中毒症状严重，严重喘憋，中毒性脑病，感染性休克，呼吸衰竭者可短期应用。5．并发症治疗发生脓胸、脓气胸、张力性气胸者应及时做胸腔穿刺，抽脓抽气，若脓液量多、粘稠，经反复穿刺抽脓不顺利者，可行胸腔闭式引流。

热性惊厥【概述】热性惊厥（FebrileSeizures，FS）是小儿时期最常见的惊厥病因，儿童期患病率2%~5%，在小儿各类惊厥中占30%。热性惊厥的发作与颅外发热性疾病中体温骤然升高有关,70%以上的热性惊厥发生于上呼吸道感染初期。目前热性惊厥的定义尚未完全统一，一般认为3个月~5岁的婴幼儿(常见发病年龄为6个月~3岁，高峰年龄为生后18个月)，一次热程中（肛温≥38.5℃，腋温≥38℃）出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥史，可诊断为FS。【病史要点】1、发热初期(常在发热24小时内)体温骤升时突然出现的急性惊厥发作。2、初发年龄、惊厥前后体温、惊厥发作形式、持续时间、一次热程中的惊厥次数及惊厥发作后表现。3、复发者应询问复发次数、每次复发时的惊厥类型及持续时间。4、是否伴有头痛、呕吐、持续意识障碍、肢体活动障碍等脑病症状。5、伴随感染(如上呼吸道感染、腹泻、出疹性疾病、中耳炎等)及全身情况。6、有无围生期脑损伤、有无颅内感染及外伤史，有无智力、运动发育的障碍。7、有无热性惊厥、癫痫、智力低下及其他遗传代谢病家族史。【体检要点】1、一般体检中注意体温、呼吸、心率、血压，注意有无循环衰竭。2、全身体检：注意原发病体征，有无皮疹、外耳流脓、咽峡炎，注意肺部体征，必要时直肠指检。3、神经系统检查：包括头围、有无异常皮肤损害（色素脱失、牛奶咖啡斑等），注意有无意识障碍、脑膜刺激症、病理反射及肌力、肌张力的改变。【辅助检查】1、血液生化检查：考虑低血糖、低血钙、低血钠及酸中毒等代谢性病因时，应完善相关的生化学检查。2、病原学检查：血、尿、便常规检查及血、尿、便、呼吸道分泌物等相关的细菌、病毒学检查有助于确定发热疾病的性质。3、脑脊液：临床上疑有颅内感染时，尤其是婴儿期首次热性惊厥，可行脑脊液检查与颅内感染鉴别。推荐6个月以内的小婴儿常规进行脑脊液检查。4、脑电图：一般在热退热后1周检查。神经系统发育正常的单纯型FS患者不推荐进行脑电图检查。5、头颅CT或MRI检查：不推荐作为常规检查。有明显定位体征者，或需与先天性脑发育异常、脑出血、颅内感染、某些遗传性疾病如结节性硬化症、甲状旁腺功能低下等疾病鉴别时，行头颅影像学检查有助于相关诊断。磁共振成像（MRI）较CT更敏感。【诊断要点或诊断标准及鉴别诊断】一、诊断要点：1.年龄：6个月到5岁；2.发热初期所致惊厥发作；3.需除外颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。二、分型标准：临床上主要根据惊厥发作形式、发作持续时间、发作次数将热性惊厥分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥。1.单纯性热性惊厥：全身性发作，持续时间＜15分钟，24小时内无复发；不伴神经系统异常(如围产期脑损伤、神经运动发育异常、既往有无热惊厥史)；2.复杂性热性惊厥：局限性或不对称发作，持续时间＞15分钟，24小时内发作≥2次(符合以上标准之一)；和/或伴有发作后神经系统异常征象(如Todd’s麻痹)，或发作前有神经系统发育异常。三、鉴别诊断：中枢神经系统感染，中毒性菌痢，全身代谢紊乱，癫痫等。【治疗】1、针对引起发热的感染性疾病进行抗感染治疗；2、多数FS呈短暂发作，持续时间1～3min，不必急于止惊药物治疗。应保持呼吸道通畅，防止跌落或受伤。勿刺激患儿，切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致其进一步伤害。3、惊厥发作持续>5min，则需要使用药物止惊：地西泮0.3-0.5mg/kg（≤10mg/次）静脉注射，1-2mg/min，发作终止及停止推注；若5min后发作仍未控制或控制后复发，可重复一剂。咪达唑仑0.3mg/kg（≤10mg/次）肌肉注射。10%水合氯醛溶液0.5ml/kg灌肠。3、对症治疗，物理或药物降温处理。也有观点认为，退热药的应用不能防止热性惊厥发作，也不会降低热性惊厥复发的风险。4.单纯性FS远期预后良好，不推荐长期抗癫痫药物治疗。卡马西平和苯妥英间歇性用药对预防复发无效。【医患沟通】1.热性惊厥是小儿时期最常见的惊厥病因，常有遗传背景，惊厥多发生于急性发热的24-48小时内，临床经过大多良好，但亦可能在一次热程中出现丛集样发作，或惊厥持续状态。2.急性惊厥发作时需控制惊厥和体温，同时治疗引起发热的原发病因。3.大多数热性惊厥患儿预后良好，约30％~40％的患儿可出现热性惊厥复发，针对复发的情况制定间歇短程预防性治疗或长期口服抗癫痫药物预防的方案。长期应用抗癫痫药物，应注意监测药物不良反应。4.约4%~8%热性惊厥患儿可转变成癫痫，与海马硬化、颞叶癫痫、全面性癫痫伴热性惊厥附加症(GEFS)、热性惊厥附加症(FS+)等存在一定的联系。婴儿期发作应随访，鉴别Dravet综合征、Doose综合征等癫痫脑病。

儿童腹泻病【概述】腹泻病（diarrhea）是一组由多病原、多因素引起的，以大便次数增多和大便性状改变为主要表现的消化道综合征，是儿童特别是婴幼儿最常见疾病之一，以婴幼儿尤其6月~2岁发病率最高，是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。婴幼儿易患腹泻，主要与以下易感因素有关：①消化系统发育不成熟；②生长发育快，胃肠负担重；③机体防御功能差；④肠道菌群失调；⑤人工喂养。病因包括肠道内感染性因素和非感染因素。非感染因素包括：①喂养不当；②症状性腹泻：由肠道外感染所致腹泻，如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等；③过敏性腹泻；④原发性或继发性乳糖不耐受；⑤气候因素等。【病史要点】1.腹泻的起病、病程及发展过程。2.腹泻每日次数、大便性状（量、水分多少、粘液脓血），有无酸臭和腥臭味，是否伴里急后重（或坠胀感）。3.是否伴恶心、呕吐、腹痛、腹胀等其他消化系统症状。4.进食情况，是否伴口渴、喜饮、眼泪较少，尿量减少及其减少的程度，询问最后一次排尿的时间。5.是否伴全身感染中毒症状（发热、精神萎靡、食欲减少等），有无其他系统症状（如意识障碍、抽搐、皮疹等）。6.入院前接受何种治疗，补液方式、性质和量。7.有无基础疾病，或伴随其他系统感染表现（如呼吸系统感染等）及其治疗情况。8.详细询问病前喂养史、添加辅食史、腹泻病人接触史、不洁饮食史。9.发病的季节，当地有无腹泻病的流行。10.既往腹泻史，包括诊断及治疗情况。【体检要点】1.有无脱水表现：眼眶及前囟的凹陷程度、皮肤弹性、尿量、有无周围循环衰竭等判断有无脱水以及脱水的程度。注意高渗性脱水表现为高热、烦渴、烦躁、意识障碍、抽搐等细胞内脱水表现，而脱水体征不明显。2.腹部检查：有无腹胀、肠型、蠕动波、压痛、肌紧张、反跳痛、腹部包块、腹水征、肠鸣音活跃程度等。3.有无代谢性酸中毒表现：口唇樱红、呼吸深大、精神萎靡、呼出的气体有丙酮味，注意小婴儿表现不典型。4.有无低钾血症表现（包括在纠正脱水的过程中）：精神不振、无力、腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝、心律失常、腱反射减弱等。5.有无肠道外感染病灶，如外耳道、咽部、肺部，有无皮疹。6.有无其他系统体征，如心脏及神经系统等其他肠道外并发症，其中尤其注意心脏并发症。7.营养状况，营养不良或病程长的患儿，还需注意有无肛周糜烂、直肠脱垂、维生素A、B族缺乏表现，如角膜混浊、毕脱氏斑、口角炎和口炎等。【辅助检查】1.大便常规：①侵袭性细菌所致感染者大便为黄稀粘液便、粘液血丝便或脓血便，显微镜下可见红细胞、白细胞及脓细胞。②病毒性腹泻及产毒性大肠杆菌性肠炎大便为黄稀水样便，无粘液及脓血，显微镜下无红白细胞，或少许白细胞。③食饵性腹泻大便为黄色糊状大便，有不消化奶块或食物，镜下见较多脂肪滴。2.血清电解质（血钠、钾、氯、钙、镁）及肾功能：有脱水及电解质紊乱者应检测。血钠可协助判断脱水的性质。3.血浆渗透压：有条件的单位应进行，判断脱水的性质。4.血气分析：中度脱水以上应进行。5.大便涂片：可查找寄生虫、霍乱弧菌、真菌菌丝及孢子。6.大便病毒学检查：疑为病毒感染者需进行检测，如大便轮状病毒抗原检测。7.大便培养及药敏试验：疑为细菌感染者需进行。8.大便还原糖试验：了解有无乳糖不耐受。9.食物过敏原检测10.腹部影像学检查（腹部X片或腹部B超）：腹胀者、腹痛剧者或有腹部异常体征者，了解有无并发症（坏死性小肠结肠炎等）或外科急腹症。11.心电图：尤其是病毒性肠炎疑并发心肌炎者。【诊断要点及鉴别诊断】（一）诊断依据1.大便性状改变：呈稀便、水样便、粘液便或脓血便等。2.大便次数较平时增多。（二）根据病程分类1.急性腹泻：病程在2周以内。2.迁延性腹泻：病程为2周~2月。3.慢性腹泻：病程在2月以上。（二）根据病情严重程度分型1.轻型：腹泻不剧烈，不伴脱水，无中毒症状。多因饮食不当或肠道外感染所致。2.中型：腹泻较剧烈，伴轻或中度脱水或有轻度中毒症状。3.重型：腹泻严重，伴有重度脱水或明显中毒症状，严重者可死亡。（三）根据病因分类1.感染性腹泻：病原体感染肠道而引起的腹泻。进一步根据所致病原进行命名，如轮状病毒性肠炎、致病性大肠杆菌性肠炎等。2.非感染性腹泻：进一步分为食饵性腹泻、过敏性腹泻、症状性腹泻、乳糖不耐受等。（四）各类腹泻的诊断要点1.病毒性肠炎轮状病毒性肠炎：①四季均可发病，流行季节为10月~次年2月，高峰年龄为6月~3岁，潜伏期2~3天；②起病急，以呕吐、腹泻为主要症状，大便次数多，为蛋花汤样或稀水样便；③腹泻严重者伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒；④可伴发热、精神萎靡、食欲下降；⑤可伴流涕、轻咳等上呼吸道炎表现；⑥少数可并发肺炎、心肌炎或脑炎等；⑦自然病程为3~8天；⑧大便常规示粪质少、白细胞很少，大便轮状病毒抗原检测阳性可确诊。诺如病毒性肠炎：①各年龄组均可发病，是婴幼儿腹泻的常见病原，秋冬至冬春季节发病最多，潜伏期数小时~3天；②起病急，以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，大便次数与形状与轮状病毒性肠炎相似；③可伴发热、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身症状；④病程2~7天；⑤大便常规示粪质少、白细胞很少；⑥大便诺如病毒抗原检测阳性或RT-PCR检测到诺如病毒则确诊。2.细菌性肠炎产毒性大肠杆菌性肠炎：①5~8月份为多，潜伏期1~2天；②腹泻为主要症状，轻者大便次数稍多、大便形状稍稀、排泄数次后即愈，病情较重者腹泻频繁、大便呈水样或蛋花汤样便；③可伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒；④可伴呕吐，但多无发热及全身症状；⑤病程多为3~7天；大便常规镜检可有少量白细胞；⑥大便培养可分离出产毒性大肠杆菌。致病性大肠杆菌性肠炎：表现同产毒性大肠杆菌肠炎。空肠弯曲菌肠炎：①6月~2岁婴幼儿发病率较高，夏季多发；②可有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、全身不适；③大便初为水样，很快变为粘液便或粘液脓血便，有恶臭味；④大便镜检见较多白细胞及多少不等的红细胞。鼠伤寒沙门菌肠炎：①2岁内发病较多见；全年发病，6月~9月发病率较高；消化道传播；可引起院内流行；②潜伏期8~48小时；③以胃肠型或败血症型较多见，发热、腹泻为主要表现，有感染中毒症状；大便形状多种多样，可为稀便、水样便、粘液便或脓血便；④重症可出现水、电解质及代谢性酸中毒，甚至感染性休克；败血症型可并发肺炎和其他化脓病灶；⑤常迁延反复；⑥大便镜检见较多白细胞及多少不等的红细胞。3.真菌性肠炎：以白色假丝酵母菌所致最常见。①多发生于2岁以下婴幼儿；②腹泻为主要症状，大便为黄色稀便、有泡沫及粘液，可见豆腐渣样细块；③常伴鹅口疮；④病程迁延；⑤大便镜检有真菌孢子及菌丝；⑥大便真菌培养阳性可确诊。（四）鉴别诊断急性腹泻需与外科急腹症（肠套叠、急性阑尾炎及穿孔等）、坏死性小肠结肠炎等相鉴别。迁延性慢性腹泻应与生理性腹泻、炎症性肠病、肠结核等相鉴别。【病情观察及随访要点】1.观察脱水、代谢性酸中毒纠正情况，并随时调节输液方案。在液体治疗过程中，必须防治低钾血症，佝偻病或营养不良儿童还需警惕低钙血症的发生。2.复查血电解质、肾功能、血气分析。3.密切观察腹泻和呕吐的次数、量及形状，以准确评估体液丢失量，同时掌握进食情况及液体总摄入量，以正确估计每日水和电解质的继续损失量、判断治疗效果，制定进一步液体治疗方案。4.注意发热等全身症状、呼吸道表现、心脏体征、肛周皮炎等。5.大便性状改变情况，腹泻与进食某种食物的关系。【治疗】（一）急性腹泻1.调整饮食：①母乳喂养者，继续母乳喂养，暂停辅食。②牛奶喂养者，可以等量米汤或稀释牛奶。③病毒性腹泻合并乳糖不耐受者，可改用去乳糖配方奶、豆类或淀粉类代乳品。④呕吐剧烈者，可暂禁食4~6小时（不禁水）。⑤腹泻停止后，逐步恢复营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。2.纠正脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒（见液体治疗）3.合理用药控制感染：①水样便腹泻多为病毒感染所致（70%），一般不用抗生素；伴有严重感染中毒症状，不能用脱水解释时，应选用抗生素。②粘液便、粘液血丝便或脓血便多由侵袭性细菌所致，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便培养及药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染选用抗G-菌抗菌药物和大环内酯类药物。金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌、真菌性肠炎应立即停用原用抗生素，根据病原选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药。③症状性腹泻应积极治疗原发感染。粘膜保护剂：如蒙脱石散。补锌治疗：6月龄以下儿，补元素锌10mg/d；6月龄以上者，补元素锌20mg/d；共10~14天。微生态制剂：双歧杆菌、嗜乳酸杆菌等，有助于肠道正常菌群的恢复，抑制病原菌定植和侵袭。抗分泌治疗：消旋卡多曲可用于肠毒素性腹泻。避免用止泻剂。（二）迁延性和慢性腹泻多伴有营养不良和其他并发症，病因复杂，在积极寻找病因的同时，采取综合治疗。预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。营养治疗：①继续母乳喂养，牛奶喂养着调整饮食，保证足够热能；②乳糖不耐受者，采用去双糖饮食，可选用豆浆、酸奶或去乳糖配方奶；③过敏性腹泻者，避免食用含过敏原的食物；④要素饮食是肠粘膜受损患儿最理想的食物；⑤静脉营养，不能耐受口服营养物质者可采用。药物治疗：①抗生素：勿滥用，避免顽固性的肠道菌群失调，仅用于培养分离出特异病原者，并根据药敏试验结果选用；②补充维生素及微量元素，铁、锌、维生素A、C、B族、叶酸等；③微生态制剂；④粘膜保护剂。【预防】1.合理喂养，提倡母乳喂养，及时、逐步过渡添加辅食。2.养成良好卫生习惯，注意乳品的保存和乳具的清洁。3.感染性腹泻患儿，应做好消毒隔离以避免交叉感染。4.避免长期滥用广谱抗生素，以免引起肠道菌群紊乱。5.接种轮状病毒减毒活疫苗以预防该病毒引起的腹泻。

脱水【概述】脱水（dehydration）亦称失水,是指液体摄入不足或丢失过多引起体液总量，尤其细胞外液量的减少，脱水时除失水外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失，故失水必有失钠，失钠也会导致失水。由于病因的不同，水钠损失的比例可有差异，因此临床分为等渗性脱水（混合性脱水、急性脱水），低渗性脱水（缺钠性脱水、慢性脱水以及高渗性脱水）三种类型。【病因】1.等渗性脱水常见于消化液大量丢失的患儿，如腹泻病、急性胃肠炎、胃肠减压等。2.低渗性脱水（1）钠进入量减少：如长时间禁盐的慢性肾炎或慢性充血性心力衰竭的患儿，输入过多不含电解质的液体。（2）排钠量过多：如慢性腹泻，长时间呕吐，应用利尿剂，尤其呋塞米等袢利尿剂致大量排尿者。3.高渗性脱水（1）水摄量不足：如供应不足，口腔、咽喉或食管疾病致饮水困难，昏迷患儿不能进食等。（2）水丢失过多：如高热患儿、高温环境、大量出汗、尿崩症、使用大量渗透性利尿脱水剂（如甘露醇、高渗葡萄糖、尿素等）。【诊断要求】（1）脱水程度脱水程度临床分轻度、中度、重度脱水，其区别见表1（2）脱水性质脱水性质分等等渗、低渗、高深三种类型，其区别见表2表1 脱水程度区别轻度中度重度丧失水分量占体重的比例5%5～10%10%精神状态稍差萎靡或烦躁不安极萎靡，重病容脉搏正常快快、弱血压正常正常或稍低休克皮肤弹性尚可、稍干燥弹性差 弹性消失皮肤温度正常稍发凉发凉发花唇舌黏膜稍干燥干燥干裂前囟、眼眶稍凹凹陷明显凹陷腹部平坦下陷舟状腹尿量稍减少明显减少极少或无尿表2 等渗、低渗与高渗性脱水的区别等渗低渗高渗发生率（%）40～8020～502～12失水、失钠比例失水=失钠失钠>失水失水>失钠血钠（mmol/L）130～150<130>150皮肤颜色发灰、发花发灰、发花更明显发灰可有，可无温度凉冰凉凉或热弹性不好急差尚可潮湿度干湿而黏极干精神状态萎靡极萎靡烦躁口渴感明显不明显极明显尿量减少减少不明显减少极明显【治疗】脱水患儿均需补足液体，轻度脱水无呕吐者可口服补液，中度、重度脱水者需静脉输液。补液量包括三方面：（1）补充累积损失（2）补充继续损失（3）补充生理需要。对上述三项需要，其中补充生理需要是每个疾病必需外，其他两项均应根据脱水程度和病情而定。轻度脱水无呕吐患儿，应用口服盐液（POS液），按每日100-150ml/kg，分多次口服。静脉补液，输液“双三”原则：三定：定输液量，定输液种类，定输液速度；三先：先快后慢，先盐后糖，先浓后淡。第一个24小时输液量见表3。表3 第一个24小时不同程度脱水量和输液量（ml/kg）轻度中度重度累积损失量5050～100100～200继续损失量10～2010～3010～30生理损失量60～8060～8060～80总输液量90～120120～150180～200如输液合理，第2日以后输液只补充继续损失量和生理需要量。1.输液成分：液体的组成根据脱水性质而定，一般等渗性脱水用1:1钠/糖液，低渗性脱水用2:1钠/糖液；高渗性脱水用1:2钠/糖液；无条件测定血清钠时，可按1:1钠/糖液补给，以后随病情好转，逐步改为1:2钠/糖液。婴幼儿第一天的输液总量，轻度脱水时约120ml/kg，中度脱水时约150ml/kg，重度脱水时约200ml/kg。学龄前儿童应减少1/4，学龄儿童则需少输1/3。有可能口服时，即可应用ORS口服液。2.输液速度：输液速度决定于脱水程度，原则上先快后慢，可将累积损失量（相当总量的1/2）在8小时内滴完，如有休克则以等张液按10-20ml/kg，15～20分钟快速滴入或缓解静注，所余继续损失及生理需要量（相当总量1/2）在余下的16小时缓慢静滴。3.纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，剂量见酸中毒章节。4.纠正低血钾：一般按200～300mg/(kg.d)补充，轻者可分3次口服，重者应予静脉滴注，浓度不应超过0.3%，时间不应少于6小时，需在有尿后静滴。5.纠正低血钙、低血镁佝偻病、营养不良患儿输液纠正酸中毒后，易出现低钙惊厥，可予10%葡萄糖酸钙5～10ml，加10%葡萄糖10ml稀释后静脉缓推。长期腹泻后，惊厥患儿用钙剂无效时考虑低血镁，可用25%硫酸镁每次0.2-0.4ml/kg，深部肌注，每日2-3次，症状消失后停药。

手足口病【概述】手足口病是由肠道病毒（20余种（型）病毒，以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病（属丙类传染病）。婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。病人和隐性感染者均为传染源，密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。。【诊断】（一）临床诊断病例1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血清学检查做出诊断。（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。（三）重症病例1.重型：出现神经系统受凉表现，如精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性迟缓性麻痹；惊厥；体征见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失。2.危重型：a.频繁抽搐、昏迷、脑疝；b.呼吸减慢、呼吸困难、发绀、血性泡面头、肺部啰音等；c.低血压、休克等循环功能不全表现。3.重症病例的早期识别：①持续高热，体温高于39℃；②神经系统表现；③呼吸异常；④循环功能障碍；⑤外周血白细胞计数升高≥15×109/L，并除外其他感染因素；⑥血糖升高＞8.3mmol/L；⑦血乳酸升高≥2.0mmol/L。【治疗】（一）一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次）；两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次），体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/（kg·次），最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。（三）液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ml/（kg·次）进行液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。（四）降颅压常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小时1次，20～30min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。（五）血管活性药物第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量50～75μg/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25μg/（kg·min）起始，逐步调整剂量，最大可达1μg/（kg·min），一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具体血压值见表1），可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普钠0.5～5μg/（kg·min），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。表1 儿童（5岁）严重高血压参考值性别年龄血压收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）女～3岁≥110≥72～4岁≥112≥73～5岁≥114≥76男～3岁≥112≥73～4岁≥114≥74～5岁≥117≥77第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉注射，维持量0.1μg/（kg·min）。（六）静脉丙种球蛋白第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。（七）糖皮质激素有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。（八）机械通气1.机械通气指征出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；（5）脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降；（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；（7）频繁抽搐或昏迷。2.机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气（HFV）。3.机械通气参数调节目标维持动脉血氧分压（PaO2）在60～80mmHg以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%～97%，控制肺水肿和肺出血。4.机械通气管理（1）镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静脉泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼静脉注射，1～2μg/kg，注射时间＞60秒；芬太尼静脉维持泵注：l～4μg/（kg·h）。（2）机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。5.撤机指征（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估；（3）血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；（4）意识状态好转；（5）循环稳定。（九）其他：血液净化；体外生命支持包括体外膜肺（ECMO）、体外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心减压（LVvent）等。（十）恢复期治疗针对患儿恢复期症状进行康复治疗和护理，促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。

支气管哮喘【概述】支气管哮喘（bronchialasthma）是儿科常见慢性气道变态反应性疾病，由多种炎性细胞（包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引气道狭窄。临床上表现为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等症状，常在清晨或夜间发作或加重。气道慢性炎症、气道高反应性以及可逆性气道阻塞构成了哮喘的三大病理生理特点。其中气道慢性炎症是引起气道高反应性的原因，而气道高反应性是哮喘最基本的特点。【病史要点】1、既往反复发作和其它变态反应病史。家族中哮喘和变态反应疾病史。2、起病缓急、有无精神刺激、疲劳、受惊等诱因。询问有关的先兆症状：感染性者可先有轻微上呼吸道感染；外源性者有胸闷，喉痒，喷嚏，流清涕；食物性者有呕吐、腹痛、腹泻、荨麻疹等。3、询问本次哮喘持续时间，是否日轻夜重或持续严重。有无端坐呼吸，烦躁焦虑，冷汗，面色苍白或发绀，了解咳嗽轻重，痰的性质和痰液量。首次发作须注意与哮喘性支气管炎、心源性哮喘、呼吸道异物等鉴别。4、院外和既往发作情况，何种解痉药有效。【体检要点】1、体位，精神和神智，面色，指甲粘膜青紫程度。2、有无鼻扇，呼气三凹征，呼气延长，两肺呼吸音降低，哮鸣音，鼾音和罗音。同时注意阻塞性肺气肿体征。3、哮喘危重状态是指哮喘严重发作，经合理用拟交感神经或茶碱类药物仍不能缓解称哮喘持续状态。应测体温、脉搏、呼吸及血压，注意意识、瞳孔、呼吸节律和深度、肌张力及四肢末梢循环。【辅助检查】1、血、痰中嗜酸性细胞计数外源性哮喘血、痰中嗜酸性细胞超过300X1062、血清变应原特异性IgE哮喘患儿血清变应原特异性IgE升高。3、皮肤过敏原皮试哮喘患儿特异性过敏原皮试可为阳性，可了解患儿过敏状态协助诊断。4、肺功能检查肺功能检查对估计是否有气流受限、哮喘的严重程度及疗效判断有重要意义。哮喘患儿的用力肺活量，第一秒用力呼气容积(FEV1)和最大呼气流速(PEF)降低。在给予支气管舒张剂，上述肺功能指标明显改善，增加12-15%，表明有可逆性气流受阻，即舒张试验阳性。5、支气管激发试验通过支气管激发试验来判断是否存在气道的高反应性，通常采用药物如乙酰胆碱、组织胺或运动激发。对于FEV1大于正常预计值70%的疑诊哮喘患儿做支气管激发试验。6、胸部X线检查发作期可有肺过度充气，肺纹理增多。合并感染时，出现肺部点片状或片絮状阴影。通过X线检查有助于除外其他肺部疾病、先天异常等。【诊断与鉴别诊断】一、哮喘的诊断主要根据病史(包括家族史，个人过敏史)、体征、辅助检查及治疗效果。1.儿童哮喘的诊断标准①.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解；④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷；⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）证实存在可逆性气流受限；a.支气管舒张实验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15分钟第一秒用力呼气流量（FEV1）增加≥12%；且FEV1绝对值增加＞200m1；b.抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12%；c.最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）≥20%。符合第①-④条或第④、⑤条者，可以诊断为哮喘。2.咳嗽变异性哮喘诊断标准①咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）≥20%；⑥个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上①-④项为诊断基本条件。二、鉴别诊断哮喘的诊断必须除外其他造成引起反复喘息的原因。如：胃食道返流、支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性气道畸形(软化、狭窄)、先天性心脏病等。【病情观察及随访要点】一、用支气管舒张剂后大多在一小时或数小时内缓解。记录体位、精神、面色、青紫、呼吸困难和肺部体征的好转情况。二、各种支气管舒张剂治疗无效时，应警惕：1.肺部继发感染和并发症本病肺部体征大多两侧一致，出现体温增高，脓痰、肺部罗音增多或一侧性呼吸音减低时，应考虑肺部感染和并发症发生。应重复血白细胞计数及分类，胸部X线检查。2.哮喘危重状态即哮喘持续状态，是指哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难的患儿。应定时(2-4小时)测体温、呼吸、脉搏感和血压，记录出入液量。观察是否极度烦躁或转为无力伴严重哮喘缺氧，双肺呼吸音明显减低。以上提示预后严重，应采取紧急措施。同时分析持续发作的原因是否体液耗损过多，痰稠不易排出，继发感染，精神过度紧张等从而采取相应措施。根据需要重复血白分，血气分析和心电图至哮喘缓解。3.随访中注意该病儿好发季节，诱因，尽可能找出变应原。记录间歇期呼吸、心率、肺部体征，有无慢性非阻塞性肺气肿症状、体征。有条件者测定肺功能。4.症状控制，体征基本消失即可出院。【防治措施】一、治疗原则坚持长期,持续,规范化,个体化。发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健，全球哮喘防治创议(GINA)提出哮喘长期管理的阶梯式治疗方案。二、常用药物：治疗哮喘常用药物快速缓解药物长期预防用药短效吸入型2受体激动剂吸入型糖皮质激素短效口服2受体激动剂长效2激动剂抗胆碱能药物抗白三烯药物全身性皮质激素缓释茶碱短效茶碱色甘酸钠，尼多克罗米，口服激素1.糖皮质激素（ICS）最有效的抗炎药，可通过静脉,口服,吸入等不同途径给药。对急性严重的哮喘发作首选静脉使用琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙，病情缓解后改口服强的松。皮质激素吸入疗法具有剂量小、局部抗炎作用强、疗效高和副作用少的优点。年幼儿应配合储雾罐吸入。目前常用布地奈德、二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。2.2受体激动剂短效2受体激动剂（SABA）常用沙丁胺醇和特布他林。吸入给药，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。这类药物应按需使用，不宜长期、单一、过量应用。长效2受体激动剂（LABA）目前在我国临床使用的吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗和茚达特罗等，可通过气雾剂、干粉剂或碟剂装置给药。福莫特罗起效快，也可作为缓解药物按需使用。长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用。3.白三烯调节剂：是ICS之外唯一可单独应用的长期控制性药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。目前在国内主要使用半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。孟鲁司特，＜6岁4mg/次，6-14岁5mg/次，＞15岁10mg/次,每日晚上一次。主要适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。4.茶碱：对吸入ICS或ICS／LABA仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治疗。注意茶碱的副作用。5.抗胆碱药物：短效抗胆碱能药物(SAMA)异丙托溴铵和长效抗胆碱能药物(LAMA)噻托溴铵，具有一定的支气管舒张作用，但较2受体激动剂弱，起效也较慢。6.抗IgE治疗7.变应原特异性免疫疗法三、哮喘持续状态处理①给氧：一般采用鼻导管给氧和面罩给氧，保持正常的氧分压。②补充液体和纠正酸中毒：用1/5张含钠液纠正失水，防止痰栓形成。③肾上腺皮质激素：根据病情的轻重，可选用氢化可的松5~10mg/kg，或甲基强的松龙每次1~2mg/kg，每6小时1次，重复使用。④支气管舒张剂：沙丁胺醇溶液雾化吸入，根据病情每隔20分钟吸入一次，连续3-4次。以后根据病情1-4小时可重复吸入治疗；抗胆碱能药物异丙托溴铵联合沙丁胺醇，疗效及安全性已得到证实。⑤维持水及酸碱平衡：开始按1/2-1/3张含钠液，以后用1/4-1/5张含钠液维持，一般补液量50ml-120ml/kg，见尿补钾。呼吸性酸中毒可通过改善通气，代谢性酸中毒可用碳酸氢钠纠正。⑥镇静剂：可用水合氯醛口服或鲁米那肌肉注射。⑦机械通气：应用指征：a.持续严重的呼吸困难；b.呼吸音减低到几乎听不到呼吸音或哮鸣音；c.因过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限；d.意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷；e.吸入40%氧紫绀无改善；f.PaCO2≥65mmHg（8.6kPa）。【预后】与起病年龄、病情轻重、病程长短、治疗方法及家族史有关。大多数经过正规治疗，约20~80%儿童在青春期前后完全缓解。【预防】预防哮喘的发作是支气管哮喘现代治疗的重要组成部分。主要的措施有：1）哮喘患儿的系统管理；2）避免过敏原和诱发因素；3）预防呼吸道感染；4）哮喘儿童的心理教育。

泌尿道感染【概述】泌尿系感染(UTI)是儿科常见的感染性疾病之一，6岁以内儿童U11累计发病率女孩为6．6％，男孩为1．8％，且婴幼儿UTI常合并膀胱输尿管反流(VUR)(可高达20%-50％)。VUR和反复UTI可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾功能衰竭。【诊断】一、诊断依据1.新生儿期可有发热、体温不升、拒乳、腹泻、烦躁、嗜睡、体重不增。2.婴幼儿期可有发热、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、食欲减退、生长发育迟缓。可有排尿时哭闹、尿恶臭、因尿频而致顽固性尿布皮炎，可有排尿中断或夜间遗尿。3.儿童期下尿路感染时有尿频、尿急、尿痛(膀胱刺激症状)。年长儿可有排尿困难、尿液混浊、一过性血尿。上尿路感染时，有发热、寒战、腰痛、腹痛，体检有肾区叩击痛、肋脊角压痛等。4.离心尿白细胞≥5个/高倍视野，或白细胞成堆，或见白细胞管型。尿白细胞排泄率为20万～30万/h时，为可疑；＞30万/h时，有诊断意义。5.确诊①女童清洁中段尿培养菌落计数≥105/ml、男童≥104/ml，无论性别经导尿获得的尿标本菌落计数≥104/ml。②未离心尿沉渣白细胞＞5个/HPF，或离心尿沉渣白细胞＞10个/HPF或有泌尿道感染症状。具备以上2条可以确诊。如无第②条，应再行培养菌落计数，仍≥105/ml，且2次细菌相同者可确诊。若为粪链球菌，菌落数≥103/ml即可诊断。伴严重尿路刺激症状的女童，如尿中有较多白细胞，清洁中段尿培养菌落计数≥102/ml，且致病菌为大肠埃希菌或腐物寄生球菌，也可诊断。③耻骨上膀胱穿刺，只要有革兰阴性细菌生长即可确诊，但对于阳性球菌菌落计数≥103/ml考虑感染存在。④离心尿沉渣涂片革兰染色找菌，若细菌＞1个/HPF，结合临床症状亦可确诊。二、病变性质的判定1.复发：指经治疗后菌尿转阴，停药后4周内原有致病菌又再次出现，症状再现。2.再感染：指一次感染已治愈，停药较长时间（通常＞6周）后，由另一种致病菌侵入尿路引起感染。3.慢性感染：病程＞6个月迁延不愈者。轻者可无明显症状，也可有间歇性发热、腰酸、脓尿或菌尿。病程久时，可有贫血、乏力、消瘦、发育迟缓、营养不良，最终出现肾衰竭。4.小婴儿多以全身感染症状为主，如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。年长儿注意鉴别上尿路感染和下尿路感染。三、鉴别诊断1.急性肾小球肾炎2.肾结核：结核累及膀胱时，可出现膀胱刺激症状、脓尿、血尿，易误诊为尿路感染。多见于年长儿，有结核接触史，起病缓慢，有低热、盗汗等结核中毒症状；结核菌素试验阳性，尿沉渣可找到结核杆菌，常规尿培养阴性，静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏破坏明显。3.出血性膀胱炎：可作为尿路感染的特殊类型，在成人多由大肠杆菌引起，儿童多由腺病毒1l型、21型引起。急性起病，男性多见，有严重的肉眼血尿和膀胱刺激症状；膀胱区有压痛；尿常规检查有大量红细胞、少量白细胞，尿培养阴性。症状在3~4d内自然缓解，病程≤7d，B超检查肾脏正常，膀胱壁不规则增厚。4.白日尿频综合征：又称日间尿频。多为精神因素所致的神经性尿频。白日尿频，每次尿量少，或有尿意而无尿液排出，睡眠后尿频消失；有时尿道口轻微充血，尿常规检查无明显异常，尿培养阴性。症状多在l～3个月后自然消失。【辅助检查】血常规+CRP、大便常规、尿液分析、尿培养加菌落计数、肝肾功能、心肌酶、肺炎支原体抗体、凝血功能（有血尿者），双肾膀胱输尿管彩超（注意有无泌尿系统畸形和膀胱输尿管返流）。【治疗】一、一般治疗：饮水，注意外阴清洁卫生，根治蛲虫。对发热、头痛、腰痛者，可对症处理。对膀胱刺激症状明显者，可口服山莨菪碱等抗胆碱药、碳酸氢钠；严重者，可应用镇静剂。二、药物治疗：上尿路感染选血浓度高的药物，下尿路感染选尿浓度高的药物。婴幼儿按上尿路感染用药。以尿培养的细菌药物敏感试验结果作为参考选用药物。1.轻型和下尿路感染：可口服阿莫西林-克拉维酸或替卡西林-克拉维酸，50～100mg/(kg·d)，分3～4次口服，连用7～10d。或口服头孢呋辛酯(新菌灵)、头孢羟氨苄、头孢克洛。可口服复方磺胺甲嗯唑(SMZco)，50mg/(kg·d)，分2次口服，连服7～10d。也可应用呋喃妥因，8～10mg/(kg·d)，分3～4次口服，连用7～10d。氟喹诺酮类药物对幼年动物骨发育有不良影响，国内一般认为小儿应慎用。10～12岁以上的儿童尿路感染可口服诺氟沙星，10mg/(kg·d)，分2次口服，连用7—10d，也可口服氧氟沙星。2.上尿路感染：可用氨苄西林-舒巴坦，新生儿及婴儿用氨苄西林，75～100mg/(kg·d)，分4次静脉滴注；＞1岁小儿用氨苄西林，100～200mg/(kg·d)，分3次静脉滴注。可应用头孢噻肟，100~200mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注。也可应用头孢曲松，75～100mg/(kg·d)，分1～2次静脉滴注或肌内注射。也可应用头孢哌酮-舒巴坦，40～80mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注。也可应用氨曲南，75～100mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注。上述治疗的疗程均为10～14d。中国卫生部医政司建议，≤6岁儿童禁用氨基糖甙类药物，＞6岁儿童应慎用，须监测血药浓度和听力。可用阿米卡星，6-8mg/kg，1次/d静脉滴注或肌内注射；奈替米星，6-7.5mg/kg，1次/d静脉滴注。有肾功能不全者禁用氨基糖甙类药物。儿童不宜用氟喹诺酮类药物静脉滴注。3.复发或慢性感染的治疗：根据尿培养结果（包括L型细菌培养），选用上述药物治疗1个疗程，然后用复方磺胺甲噁唑，50mg/kg，或用呋喃妥因1-2mg/kg，每晚睡前顿服，连用4～6个月。多饮水及排尿。同时，检查有无泌尿系异常，如膀胱输尿管反流，积极矫治尿路结构异常。【疗效判定】临床痊愈：停药后1周、2周做中段尿培养，连续2次阴性为临床痊愈。痊愈：第1年头半年1次/月，后半年1次/2个月，第2年1次/3个月，进行中段尿培养，连续2年阴性为痊愈。急性尿路感染经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失，达到临床痊愈，但有50%的患者可复发或再感染。这些病例常有泌尿系异常，以膀胱输尿管反流最常见，如未及时治疗，则预后不良。部分患者肾脏内瘢痕形成，迁延多年引起高血压及肾功能恶化，最终发展为慢性肾衰竭。膀胱输尿管反流在学龄前儿童易形成肾脏内瘢痕，在10岁后进展不明显，故早期发现及治疗是减少尿路感染复发、改善预后的重要环节。

急性肾小球肾炎【概述】急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是一组急性起病，以两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎症为主要病理特征的疾病，常为感染后免疫反应引起。根据致病的病原菌不同，可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（acutepoststreptococcalglomerulnephrius，APSGN）和非链球菌感染后急性肾小球肾炎（non-poststreptococcalacuteglomerulonephritis）。近年国内外流行病学资料均呈现发病率下降的趋势。链球菌感染后肾小球肾炎，一般在溶血性链球菌感染后l~3周急性起病，典型临床表现为血尿、水肿、高血压、肾功能不全。本病可呈流行性，但多为散发性，四季均可发病。一般由呼吸道链球菌感染后所致者多见于冬春季，而脓皮病后发病者以夏秋季多见。多见于5-10岁儿童，＜2岁者少见。男多于女，男女之比约为1.5～2.5:l。【诊断】一、诊断依据①急性起病，1～3周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。②尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿。离心尿沉淀红细胞＞5个/高倍视野，未离心尿红细胞＞2-3个/高倍视野，白细胞＜10个/高倍视野，蛋白+～+++，一般＜1g/24h。③可有水肿、少尿、高血压[学龄前儿童＞120/80mmHg(16.0/10.6kPa)，学龄儿童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)和(或)肾功能不全。④起病6～8周内血清补体降低。有链球菌感染的血清学证据，如抗链球菌溶血素O(ASO)升高。具有上述4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。二、鉴别诊断鉴别诊断①肾炎型肾病综合征。②病毒性肾炎：病毒感染后3～5d发病；以血尿为主，少尿、水肿与高血压不明显；血清补体、抗链球菌溶血素O及肾功能正常。③急进性肾炎起病：与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似，在病程2~4周，患儿病情急剧恶化，迅速出现进行性肾功能衰竭，预后差；血清补体多正常；肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。④慢性肾炎急性发作：既往多无肾脏病史，常在感染后l~2d出现急性肾炎表现，贫血、高血压、氮质血症严重；尿比重低而固定。⑤lgA肾病：在上呼吸道感染等后1～5d内出现肉眼血尿，不伴水肿、高血压及少尿，血尿持续l～5d，如此反复发作。有的患者起病缓慢，偶然发现镜下血尿，多无其他表现。抗链球菌溶血素O、补体多正常。⑥乙型肝炎病毒相关肾炎【辅助检查】血常规+CRP、大便常规、尿液分析、尿培养加菌落计数、肝肾功能、心肌酶、血气分析、肺炎支原体抗体、EB病毒抗体、血沉、ASO、免疫功能五项、乙肝三对、凝血功能、抗核抗体、双肾膀胱输尿管彩超、左肾静脉彩超、胸片。【治疗】一、常规治疗：1.休息卧床休息1~2周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常，即可下床活动，以后限制活动1~2个月，3个月内避免剧烈运动。一般2、3个月后，尿常规好转，可上学。尿常规正常3个月后可恢复体力活动。2.饮食一般为高糖、低蛋白、低盐、适量脂肪饮食。蛋白质1g/(kg·d)，如氮质血症明显，蛋白0.5g/(kg·d)。食盐1～2g/(kg·d)。有严重水肿、少尿时，限水、限盐[60～120mg/(kg·d)，尿量恢复、水肿消退后，过渡到正常饮食。3.计24小时尿量、计24小时入量，监测血压。二、药物治疗1.如ASO增高、有链球菌感染证据，静滴青霉素（5-10万单位/kg*天），或红霉素或其他大环内脂类抗生素控制感染。2.如经限水限盐卧床休息，仍水肿明显，少尿高血压，可以使用速尿（1-2mg/kg*次，每天1-2次）利尿，必要时可以6-8h重复使用。3.限水、限盐、利尿、卧床后，舒张压仍＞90mmHg（12kPa）者，使用降压药。首选硝苯地平（心痛定），0.25~0.3mg/kg，3-4次/d口服（＜1岁慎用）；卡托普利（开搏通），0.3mg/(kg·d)起，视疗效增量，最大量1mg/(kg·d)。4.高血压脑病：硝普钠5-10mg加入10%葡萄糖液100ml，静脉滴注速度1ug/(kg·min)，监测血压，防止低血压；或用二氮嗪，3～5mg(kg·次)，于0.5～lmin内静脉注射，必要时30min后重复1次。同时，静脉注射呋塞米2mg／kg。有抽搐者，应用地西泮，0.3mg/kg，总量＜10mg，缓慢静脉注射。辅以吸氧。不主张使用洋地黄制剂。5.严重循环充血：严格控制水钠入量。呋塞米，2mg/kg，静脉注射；酚妥拉明，0.1～0.2mg/kg·次，＜5mg/次，缓慢静脉注射。伴高血压者，应用降压药。【疗效判定】每日评估血压、尿量、尿色变化情况；住院周期7-10天，血压正常，水肿减轻，肉眼血尿消失，肾功能改善方可出院。出院后继续追踪尿常规，并在起病6-8周复查补体C3。2周左右，患儿水肿消退，血压正常，尿量正常；4～6周，尿常规检查基本正常，为治愈。少数病人镜下血尿可持续6个月～1年或更久。【肾穿刺活检的指征】起病即严重蛋白尿、显著氮质血症、少尿持续存在但无链球菌感染证据；显著血压增高，肉眼血尿持续存在2-3周；持续蛋白尿伴或不伴血尿＞6个月；持续低补体血症。

肾病综合征【概述】肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为原发性、继发性和先天性NS3种类型，而原发性肾病综合征（primarynephroficsyndrome，PNS）约占小儿时期NS总数的90%，是儿童常见的肾小球疾病。【病史要点】 起病年龄、时间、诱因，水肿程度和部位，每天尿量，尿液颜色，尿泡沫，有无尿频尿急尿痛，有无其他皮肤搔痒或头晕头痛等伴随症状，有无发热咳嗽等感染性疾病表现，既往有无皮肤皮疹、肝炎或其他可能导致肾脏病疾病史，家族肾脏病病史【体查要点】 血压，身高，体重，皮肤弹性，水肿部位及程度，水肿是否对称，腹水征，肾区及输尿管走行区叩击痛，外阴有无畸形及充血渗出情况【辅助检查】血常规+CRP，大便常规，尿液分析，肝肾功能，心肌酶，血气分析，肺炎支原体抗体，结核抗体，24小时尿蛋白定量，免疫功能五项，血脂常规，凝血功能，乙肝三对，抗双链DNA，PPD皮试，双肾膀胱输尿管彩超，左肾静脉胡桃夹现象彩超，胸片，尿微量白蛋白/肌酐（因现有文献未查到尿微量白蛋白/肌酐判定“肾病水平蛋白尿”的标准，故该项检查暂时只能作为尿蛋白早期定性和追踪，不能作为“大量蛋白尿”的判断标准。）【诊断】1.大量蛋白尿（尿蛋白定性＞+++，或随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0；24h尿蛋白定量≥50mg/kg）。2.低清蛋白血症（血浆清蛋白＜25g/L）。3.不同程度的水肿。4.高脂血症（血浆胆固醇高于5.7mmol/L）。1、2项为必备条件。【鉴别诊断】主要和各种继发性肾脏病鉴别：过敏性紫癜性肾炎，系统性红斑狼疮，乙肝病毒相关性肾炎，肾结核等。【治疗】一、常规治疗：低盐低脂饮食；卧床休息；计24小时尿量；积极寻找感染灶，有效控制感染；口服维生素D和钙剂。水肿明显，可以使用速尿（1mg/Kg*次）利尿；如少尿、无尿，且血压不高，给予右旋糖酐40葡萄糖注射液（婴儿5ml/Kg，儿童10ml/Kg）快速静滴，输注完毕后静推速尿利尿（如血压高则禁用低右）。感染控制，排除其他疾病导致的尿蛋白异常，且排除结核感染，蛋白尿仍