病理生理学-生殖系统与乳腺疾病

生殖系统与乳腺疾病

Diseasesofthereproductivesystemandbreast正常女性生殖系统本章内容子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌妊娠滋养层细胞疾病卵巢肿瘤乳腺癌前列腺增生症一、子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌㈠子宫颈上皮内瘤变

（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）概述CIN分级及判断标准未治CIN转归CIN处理原则1.概述概念：子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程病因：同宫颈癌临床：多无自觉症状；部分有白带↑及接触性出血等宫颈检查：肉眼观无特殊改变，重者可有糜烂。可疑病变染色碘液染色：正常呈蓝色，病变区不着色醋酸染色：病变区呈白色斑片状好发部位：宫颈外口移行带区（鳞柱上皮交界处），占87%-90%附:宫颈CIN取材在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交界处按3、6、9、12点处取４点活检。不能太浅，所取组织包含有上皮和间质。CINⅠ级异型细胞局限于上皮层的下1/3CINⅡ级异型细胞占上皮层的下1/3～2/3

CINⅢ级（重度非典型增生和原位癌）异型细胞超过全层的2/3～全层2.CIN分级及判断标准（按非典型增生的程度和范围）正常CINⅠCINⅡCINⅢ早期浸润癌

<1/31/3～2/32/3～全层<5mm

异型细胞累及范围CIN分级及判断标准

正常CINⅠ级

CINⅡ级

CINⅢ级观察要点病变从基底层→表层发展异型细胞在上皮层所占的范围CIN分级及判断标准原位癌累及腺体早期浸润癌原位癌癌突破基底膜,累及深度<基底膜下5mm腺体轮廓存在基底膜完整<5mm3.未治CIN转归

分级消退维持原状进展为原位癌进展为浸润癌

Ⅰ级57%32%11%＜2%Ⅱ级43%35%22%5%Ⅲ级—20%分级越高，转化几率越高，所需要时间越短进展时间一般为10年4.宫颈CIN处理原则CINⅠ级：按炎症处理CINⅡ级：冷冻、激光、锥切、子宫颈电环切除术

CINⅢ级：若年轻需要生育者可锥切、子宫颈电环切除术，应定期复查小结CIN：子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程好发部位：宫颈外口移行带区CINⅢ级：重度非典型增生和原位癌异型细胞超过全层的2/3～全层早期浸润癌区别于原位癌在于其突破基底膜,累及深度<基底膜下5mm㈡子宫颈癌

CarcinomaoftheCervical6女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一发病率发展中国家，第1位；发达国家，第2位世界（国内）新发病例46.6万/年（13.15万/年）死亡率：世界每年29万，其中我国3万

好发于40～60岁，有逐步年轻化趋势子宫颈癌病因病理变化肿瘤扩散和转移临床分期临床病理联系⒈病因早婚、多产、宫颈裂伤和局部卫生不良流行病学：性生活过早、紊乱为最主要原因＜18岁初婚者比＞25岁者患病率高13.3倍人乳头状瘤病毒（HPV）感染HPV-16、18、31、33中国30-50岁妇女中高危型总感染率15～20.8%

其它：吸烟和免疫缺陷；HIV感染112.病理变化好发部位：宫颈外口移行带区宫颈外口2.病理变化肉眼类型（生长方式和外观形态）糜烂型外生菜花型内生浸润型溃疡型粘膜潮红、颗粒状、质脆、触之易出血组织学类型：原位癌或早期浸润癌肉眼类型

子宫颈癌（糜烂型）正常肉眼类型

子宫颈癌（外生菜花型）菜花状或乳头状肿物，伴浸润性生长及继发改变肉眼类型

子宫颈癌（内生浸润型）向宫颈深部浸润性生长，宫颈增厚变硬正常肉眼类型

子宫颈癌（溃疡型）正常火山口状溃疡2.病理变化组织学类型鳞状细胞癌最常见

80%～90%

腺癌10%～20%对放疗和化疗均不敏感，预后较差组织起源：宫颈鳞柱上皮交界处（移行带）

多数宫颈内膜化生的鳞状上皮少数分型早期浸润癌:累及深度<基底膜下5mm，无转移浸润癌:累及深度＞基底膜下5mm分级

高分化（20%）；中分化（60%）；低分化（20%）鳞状细胞癌高分化鳞癌：癌巢、角化珠，核分裂不多3.肿瘤扩散和转移直接蔓延向下:侵犯阴道向上：侵犯宫体两侧：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱

向后：侵犯直肠转移淋巴道：最常见、最重要血道：晚期，肺骨肝宫旁LNLN：首先至宫旁；然后依次为闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结4.临床上分5期0期：原位癌Ⅰ期：局限于宫颈Ⅱ期侵犯阴道，未累及下1/3侵犯宫旁，未累及盆腔壁Ⅲ期癌扩展至阴道的下1/3癌扩展至盆腔壁Ⅳ期：越过骨盆，或累及膀胱/直肠，或已转移子宫颈癌Ⅳ期子宫颈癌Ⅳ期5.临床病理联系早期：无症状，普查和脱落细胞学晚期

继发改变接触性、不规则阴道出血异常阴道分泌物侵袭浸润盆腔神经：下腹部、腰骶部疼痛直接蔓延：子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘小结病因:与HPV-16、18、31、33密切相关好发部位:宫颈外口鳞柱上皮交界处-移行带最常见的组织学类型:鳞状细胞癌早期浸润癌（浸润深度＜基底膜下5mm）浸润癌（浸润深度＞基底膜下5mm）直接蔓延：向下:侵犯阴道；向上：侵犯宫体；两侧：侵犯盆壁

向前：侵犯膀胱；向后：侵犯直肠二、妊娠滋养层细胞疾病Gestationaltrophoblasticdiseases来源：滋养叶细胞与妊娠有关；绒毛膜促性腺激素（HCG）↑分类：滋养叶细胞增生、侵袭能力和有无绒毛结构葡萄胎（水泡状胎块）良性侵袭性葡萄胎恶性绒毛膜癌（绒癌）高度恶性胎盘部位滋养细胞肿瘤多为良性，部分可转移正常的绒毛结构葡萄胎（水泡状胎块）

侵袭性葡萄胎（恶性葡萄胎）绒毛膜癌（绒癌）二、妊娠滋养层细胞疾病㈠正常的绒毛结构胎盘绒毛

细胞滋养层（朗罕斯细胞）合体滋养层㈠正常的绒毛结构组织学结构绒毛膜上皮（滋养叶）内层：细胞滋养层外层：合体滋养层间质：基质、血管、纤维细胞滋养层C：细胞界清，立方或多边形，胞质淡染核圆居中，核染色浅。合体滋养层C：体大而不规则，胞质深红染，多核，核深染㈠正常的绒毛结构胎盘绒毛发育双层滋养层（细胞和合体滋养层）→仅留下合体滋养层（妊娠3个月后），间质↑㈡葡萄胎（hydatidiformmole）年龄：育龄期，＜20岁和＞40岁的女性多见发病率中国多见1/150次妊娠葡萄胎患者再次发生率较一般人群高4~5倍分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎临床：停经后阴道流血，腹痛，子宫增大、变软1.病因与发病机制完全性葡萄胎单倍体精子与空卵（无原核的卵C）受精染色体核型：46XX80%；46XY10%男性遗传无胚胎发育（无卵C染色体）部分性葡萄胎两个单倍体精子或1个双倍体精子与正常卵C受精染色体核型：69XXX或69XXY可有胚胎发育，但胚胎早期死亡完全性葡萄胎部分性葡萄胎2.病理变化大体（肉眼观）病变局限于宫腔内，不侵入肌层水肿绒毛：胎盘绒毛高度水肿，形成透明薄壁水泡，内含清亮液体，有蒂相连，形似葡萄水肿绒毛水肿绒毛未侵入肌层正常胎盘绒毛绒毛高度水肿→透明薄壁水泡，有蒂相连，形似葡萄水肿绒毛正常胎盘绒毛绒毛高度水肿→透明薄壁水泡，有蒂相连，形似葡萄水肿绒毛2.病理变化镜下绒毛间质水肿绒毛间质血管消失两种滋养叶细胞（细胞滋养层和合体滋养层细胞）均有不同程度增生（病变特征）妊娠3个月后胎盘绒毛仅留下合体滋养层水肿绒毛绒毛间质水肿；绒毛间质血管消失；滋养叶细胞增生正常水肿绒毛正常细胞滋养层C增生(A)合体滋养层C增生(B)绒毛间质A→A→B→B→B→B→两种滋养层细胞增生是葡萄胎最重要的特征细胞滋养层CC界限清楚胞浆染色浅，水肿核圆居中，染色浅合体滋养层CC体大，形状不规则多核，核深染胞浆深红染A→B→两种滋养层细胞排列水肿绒毛外侧两种细胞可交错一起，若细胞滋养层细胞增生↑，可将合体滋养层细胞围在其中。A→B→A→A→B→B→B→B→

葡萄胎 侵袭性葡萄胎大体绒毛肿大似葡萄串＋

-

水肿绒毛侵入子宫肌层

-

阴道、肺、脑转移镜下绒毛间质血管消失＋绒毛间质水肿＋滋养叶细胞不同程度增生＋、异型性↑

-子宫肌层内找到水肿绒毛㈢侵袭性葡萄胎（invasivemole）葡萄胎侵袭性葡萄胎二者肉眼上最主要的鉴别点?葡萄胎侵袭性葡萄胎二者肉眼上最主要的鉴别点?侵袭性葡萄胎

镜下诊断依据：子宫肌层内找到水肿绒毛

侵袭性葡萄胎

镜下肉眼

葡萄胎 侵袭性葡萄胎大体绒毛肿大似葡萄串＋

-

水肿绒毛侵入子宫肌层

-

阴道、肺、脑转移镜下绒毛间质血管消失＋绒毛间质水肿＋滋养叶细胞不同程度增生＋、异型性↑

-子宫肌层内找到水肿绒毛

葡萄胎 侵袭性葡萄胎临床子宫增大与月份不符+

反复阴道流血+

无胎心音/胎动+

尿HCG强阳性刮宫后持续阳性预后刮宫后80%～90%痊愈化疗敏感，预后良好

10%

恶葡

2.5%

绒癌㈣绒毛膜癌（绒癌）

Choricocarcinoma6妊娠绒毛滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤来源

50%继发于葡萄胎

25%继发于自然流产

20%发生于正常分娩后

5%发生于早产、异位妊娠1.病变肉眼：癌结节呈血肿样结节数目：单个或多个部位：子宫不同部位，可突入宫腔出血坏死、质软呈暗红或紫蓝色血肿样结节侵入子宫深肌层、浆膜外镜下：二种瘤细胞＋“三无”特点二种瘤细胞：细胞滋养层样和合体滋养层样瘤C三无：无绒毛、无间质、无血管瘤C如何获得营养物质？⑴肉眼暗红色血肿样结节侵入子宫深肌层、浆膜外未见水肿绒毛浆膜肌层出血坏死明显宫腔⑴肉眼暗红色血肿样结节侵入子宫深肌层未见水肿绒毛侵入子宫深肌层出血坏死二种瘤细胞＋“三无”特点二种瘤细胞：细胞滋养层样和合体滋养层样瘤C三无：无绒毛、无间质、无血管⑵镜下合体滋养层样瘤C细胞滋养层样瘤C⑵镜下瘤C：异型性明显细胞滋养层样瘤CC界限清楚；胞浆染色浅，可透明；核染色浅，空泡状；核仁明显合体滋养层样瘤CC形状不规则；多核，核深染，胞浆深红色瘤C排列两种瘤C混合排列成巢或条索状不排列成绒毛结构瘤C侵入肌层甚至浆膜，常伴出血坏死二种瘤细胞＋“三无”特点病理性核分裂像二种瘤细胞＋“三无”特点细胞滋养层样瘤C合体滋养层样瘤C二种瘤细胞＋“三无”特点细胞滋养层样瘤C合体滋养层样瘤C2.生物学特性侵袭血管能力极强，易局部扩散血道转移是绒癌显著特点:最常见于肺，其次为阴道壁、脑、肝3.临床表现妊娠试验HCG持续（+）阴道不规则流血继发腹腔大出血贫血、消瘦胸痛、咯血阴道壁紫蓝色结节CNS症状4.预后过去：手术1年内死亡现在：化疗绝大多数可治愈（转移者治愈率70%）妊娠滋养层细胞疾病小结葡萄胎与侵袭性葡萄胎不同点:临床刮宫送诊标本能否诊断恶葡？？水肿绒毛有无侵入肌层侵袭性葡萄胎与绒癌不同点:有无绒毛结构

葡萄胎 侵袭性葡萄胎绒癌大体绒毛肿大似葡萄串＋无绒毛

-水肿绒毛侵入暗红或紫蓝色

子宫肌层血肿样结节侵入

子宫深肌层镜下绒毛血管消失＋无绒毛、无间质绒毛间质水肿＋无血管

滋养叶C增生＋、异型性↑C滋养层样瘤C及

子宫肌层内

合体滋养层样瘤C

见水肿绒毛异型性明显侵袭性葡萄胎葡萄胎绒癌葡萄胎绒癌共同点：两种细胞区别点：有无绒毛子宫肌壁内见两种滋养层样瘤C；未见绒毛子宫肌壁内见水肿绒毛侵袭性葡萄胎绒癌三、卵巢肿瘤卵巢肿瘤

分类（按组织来源）上皮性肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤卵巢肿瘤上皮性肿瘤90%

浆液性肿瘤粘液性肿瘤

分类（按组织来源）性索间质肿瘤颗粒细胞瘤低恶卵泡膜细胞瘤良性支持-间质细胞瘤生殖细胞肿瘤畸胎瘤无性细胞瘤恶性胚胎性癌高恶卵黄囊瘤高恶组织来源:

卵巢表面上皮一、卵巢上皮性肿瘤表面上皮年轻，立方/低柱状年老，扁平分类按性质：良性、交界性和恶性按上皮类型：浆液性和粘液性肿瘤交界性肿瘤：形态和生物学行为界于良性和恶性之间，具有低度恶性潜能的肿瘤㈠浆液性肿瘤最常见浆液性囊腺瘤（良性）60%

占卵巢肿瘤的16%交界性浆液性囊腺瘤10%浆液性囊腺癌

30%

卵巢最常见的恶性肿瘤，占1/3浆液性囊腺瘤肉眼：囊性肿物，清亮液，内壁光滑，有/无乳头镜下：囊壁内衬单层立方/矮柱状上皮交界性浆液性囊腺瘤肉眼：囊内壁乳头多，可突出于肿瘤外表面镜下：细胞层数2-3层，异型性↑浆液性囊腺癌肉眼：囊实性，囊内血性液体或混浊镜下：细胞层数多，异型性↑↑，间质浸润病理变化㈡粘液性肿瘤粘液性囊腺瘤（良性）80%交界性粘液性囊腺瘤10%粘液性囊腺癌

10%粘液性囊腺瘤肉眼：充满粘液的多房囊性肿物，罕见乳头镜下：囊壁内衬单层高柱状粘液上皮交界性粘液性囊腺瘤肉眼：充满粘液的多房囊性肿物，有乳头状突起镜下：细胞层数2-3层，异型性↑粘液性囊腺癌肉眼：囊实性，较多乳头和实性区镜下：异型性明显，间质浸润病理变化

浆液性囊腺瘤

粘液性囊腺瘤大体体积小、可双侧小→很大单或多房多为单房多为多房囊内液体清亮液体粘稠粘液乳头多少镜下囊壁单层立方上皮单层高柱状粘液上皮矮柱状上皮恶变多见少见㈢浆液性囊腺瘤与粘液性囊腺瘤的病变对比卵巢浆液性囊腺瘤切面：单房，流出清亮液体；囊内壁光滑外观：囊性肿物表面光滑切面：单房，囊内壁光滑卵巢浆液性囊腺瘤镜下：囊壁内衬单层立方上皮，有纤毛，似输卵管上皮卵巢浆液性囊腺瘤切面：单房，囊内壁见乳头表面囊内壁乳头卵巢浆液性囊腺瘤切面：囊内壁见乳头镜下：囊壁内衬单层立方上皮呈乳头状增生卵巢粘液性囊腺瘤子宫外观：囊性肿物，表面光滑卵巢粘液性囊腺瘤切面：粘稠粘液，多房囊腔含内衬上皮的纤维分隔切面：粘稠粘液，多房囊腔充满粘液的囊内衬上皮的纤维分隔卵巢粘液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤切面

粘稠粘液，多房镜下囊壁内衬单层高柱状粘液上皮，似小肠上皮卵巢粘液性囊腺瘤切面

粘稠粘液，多房镜下囊壁内衬单层高柱状粘液上皮，似小肠上皮

浆液性囊腺瘤

粘液性囊腺瘤大体体积小、可双侧小→很大单或多房多为单房多为多房囊内液体清亮液体粘稠粘液乳头多少镜下囊壁单层立方上皮单层高柱状粘液上皮矮柱状上皮恶变多见少见浆液性囊腺瘤与粘液性囊腺瘤卵巢浆液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤单房清亮液体多房（纤维分隔的囊腔）粘稠粘液浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤单层立方上皮，有纤毛似输卵管上皮单层高柱状粘液上皮似小肠上皮二、畸胎瘤来源

生殖细胞组成至少含有两个或三个胚层组织成分部位

卵巢、睾丸、身体中线部位发病率占卵巢肿瘤的15-20%年龄20-30岁女性分类根据有无未成熟组织成熟(囊性)畸胎瘤良性90%未成熟性畸胎瘤恶性少见1.成熟囊性畸胎瘤肉眼:囊性，内含油脂样物和毛发等镜下:由三个胚层的各种成熟组织构成外胚层：皮肤、毛发中胚层：肌肉、骨、软骨内胚层：消化管上皮、呼吸道上皮、甲状腺

恶变:1%

某一成分恶变，鳞状上皮恶变占75%成熟囊性畸胎瘤肉眼:囊性，内含油脂样物和毛发等成熟囊性畸胎瘤肉眼:囊性，内含油脂样物和毛发等镜下:由三个胚层的各种成熟组织构成2.未成熟性畸胎瘤年龄平均年龄18岁发病率＜20岁女性恶性肿瘤的20%病变肉眼:实体分叶状，可含小囊腔镜下:在成熟组织的背景上见未成熟组织未成熟神经组织组成的原始神经管和菊形团未成熟骨或软骨组织肉眼实体分叶状，可含小囊腔镜下菊形团原始神经管四、乳腺癌

CarcinomaoftheBreast乳腺癌

CarcinomaoftheBreast6来源于乳腺终末导管和腺泡上皮的恶性肿瘤部位：好发于乳腺外上象限（50%＋)年龄：40～60岁我国呈双峰分布：41～45岁和56～60岁女性恶性肿瘤的第1位男性占1%乳腺癌正常乳腺结构流行病学病因病理变化扩散和转移一、正常乳腺结构15-20个乳腺叶乳腺叶

1条总导管、小叶间导管及其若干小叶构成乳腺小叶终末导管与其周围腺泡---终末导管小叶单位纤维脂肪结缔组织小叶间导管乳腺小叶腺泡总导管乳腺叶及小叶终末导管乳腺叶乳腺小叶乳腺叶及小叶乳腺小叶终末导管腺泡小叶间导管乳腺小叶终末导管:双层结构内层：立方上皮细胞；外层：肌上皮细胞外侧基底膜立方上皮C肌上皮C基底膜乳腺小叶腺泡：双层结构内层：单层立方上皮细胞；外层：肌上皮细胞外侧基底膜立方上皮C肌上皮C基底膜肌上皮C基底膜立方上皮C6

乳腺癌来源于终末导管和腺泡上皮的恶性肿瘤（终末导管小叶单位）6每年10月被定为世界乳腺癌防治月发病率中国在过去10年内暴增47%，每年新发20万上海：上世纪70年代17/10万；目前＞60/10万死亡率全球50万/年，“第一红颜杀手”二、流行病学三、病因雌激素长期作用月经初潮早发：14-15岁比＜11岁危险性降低54%绝经期延迟高龄初产：生产1次且生产年龄35岁以上家族遗传倾向:5%～10%

直系女性近亲（母女、姐妹）患癌可能性大2～3倍环境因素化学、放射线、饮用水、家用化学品、空气等污染其他因素高淀粉、高脂肪及高糖的食物饮酒、肥胖症、缺乏身体活动三、病因乳腺癌非浸润性癌

浸润性癌导管内原位癌小叶原位癌浸润性导管癌浸润性小叶癌特殊类型癌：典型髓样癌和粘液癌等四、病理变化组织学类型最常见70%（15-30%）（70-85%）1.导管内原位癌起源：小叶终末导管肉眼受累导管增粗，腔内充满灰白色组织，切面呈条索状和小结节状，有时可挤出粉刺样坏死物镜下癌细胞局限于扩张的导管内，导管基底膜完整正常导管内原位癌导管上皮C显著增生且有明显异型性增生C局限于导管内基底膜完整终末导管呈双层结构内层：立方上皮C

外层：肌上皮C外侧基底膜正常导管内原位癌组织学分类（根据坏死是否明显）粉刺型导管内原位癌（粉刺癌）非粉刺型导管内原位癌（1）粉刺癌部位：乳腺中央（50%）大体：切面扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物，挤压时可从导管内溢出镜下扩张导管内癌细胞呈实性排列，中央坏死明显（坏死区＞导管直径50%）；钙化导管周围纤维化、慢性炎细胞浸润粉刺癌：癌细胞实性排列＋中央坏死基底膜粉刺癌：癌细胞实性排列＋中央坏死（2）非粉刺型导管内癌

癌细胞排列成实性、筛状、乳头等＋坏死不明显（2）非粉刺型导管内癌

癌细胞排列成实性、筛状、乳头等＋坏死不明显132

（2）非粉刺型导管内癌

癌细胞排列成实性、筛状、乳头等＋坏死不明显133

预后良好。20年后，30%发展为浸润癌。粉刺癌转为浸润癌的几率远高于非粉刺导管内癌。135

2.小叶原位癌

lobularcarcinomainsitu

起源：小叶终末导管及腺泡常累及双侧乳腺，常为多中心，无明显肿块病变特征：乳腺小叶的末梢导管和腺泡扩张,其内充满实性排列的癌细胞，未穿破其基底膜，小叶结构存在。

乳腺小叶的末梢导管和腺泡扩张,其内充满实性排列的癌细胞，未穿破其基底膜，小叶结构存在。

正常乳腺小叶小叶原位癌正常乳腺小叶小叶原位癌乳腺小叶的末梢导管和腺泡扩张，其内充满实性排列的癌细胞，未穿破其基底膜，小叶结构存在。3.浸润性导管癌约占乳腺癌70%导管内癌穿破基底膜导管内原位癌浸润性导管癌肿块质硬，界不清、固定乳头下陷皮肤呈橘皮样,溃疡、出血、感染（1）肉眼肉眼X光肿瘤呈放射状向周围浸润钙化癌细胞排列成巢状、条索状、腺样癌细胞异型性明显，核分裂像多见间质有致密纤维组织增生可见导管内原位癌（2）镜下导管内原位癌约占乳腺癌的5-10%小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润约20%累及双侧乳腺，同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布，不容易被检查发现4.浸润性小叶癌癌细胞单行串珠状