《心肌梗死》课件

心肌梗死Myocardialinfarction以岭医院副院长-----冯书文主任医师、教授河北省中西医结合委员会微循环专业委员会理事。河北省中西医结合委员会心血管专业委员会副主任委员

河北省中医药委员会心血管专业委员会副主任委员2003年河北省红十字会抗非典先进个人称号河北以岭医院副院长河北以岭医院大内科主任IntroductionAcutemyocardialinfarction,AMI严重而持久的胸骨后疼痛心肌坏死标记物升高心电图进行性改变AMI病因和发病机制冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞AMI病理一、冠状动脉病变：粥样斑块根底上血栓形成、管腔闭塞血拴冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系左主干：左心室广泛梗死左前降支：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌右冠：左室膈面〔右优势型〕、后间隔、右室、窦房结、房室结左盘旋支：左室高侧壁、膈面〔左优势型〕、左心房、房室结二、心肌病变：显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后20~30min：少数心肌开始坏死1~2h：多数心肌凝固性坏死6h~1d：间质充血、炎细胞浸润2d~1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶1w~2w：坏死组织吸收、纤维化6w~8w：癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在6~12h之后正常心肌纤维2h后，心肌凝固性坏死6h后，间质充血、水肿3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润3w后，肉芽组织增生、纤维化AMI病变与心电图关系经典观念：T波倒置：心肌缺血ST段抬高：心肌损伤病理性Q波：心肌坏死将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗AMI病变与心电图关系目前观点：ST段抬高，表示冠状动脉腔完全闭塞，如不尽快干预，几乎全部进展为Q波心梗为及时挽救存活心肌，现认为：ST段抬高心梗等同于Q波心梗将AMI分为STEMI和NSTEMINSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。STEMI有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。AMI病理生理AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭心功能按Killip分级法分为四级：I级：无明显心力衰竭II级：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野III级：急性肺水肿，满肺啰音IV级：心源性休克泵衰竭最严重的类型：急性肺水肿+心源性休克

AMI病理生理心室重塑心室重塑〔remodeling〕：AMI后重要的病理生理变化：梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。12小时1周3月AMI临床表现一、先兆：以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出二、病症：疼痛最先出现的病症全身病症坏死物质吸收所致胃肠道病症迷走神经受刺激、CO心律失常发生率75%~95%，室性早搏最常见低血压和休克有休克说明心肌坏死范围40%心力衰竭AMI临床表现三、体征：心浊音界正常或轻度增大HRS1、S4〔+〕心包摩擦音心律失常、心衰、休克相应体征AMI实验室检查心电图特征性改变动态改变定位血清心肌坏死标记物增高STEMI心电图特征性改变：面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高面向坏死区导联，病理性Q波面向缺血区导联，T波倒置NSTEMI心电图改变有2种类型：ST段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性Q波仅有T波倒置，无病理性Q波STEMI心电图动态改变早期型急性型亚急性型陈旧型STEMI心电图定位前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁右室超急性期〔早期型〕前壁急性型广泛前壁早期型下侧壁急性型下壁+右室AMI心肌坏死标记物目前使用指标：肌红蛋白肌钙蛋白I或T〔cTnI、cTnT〕肌酸激酶同工酶CK-MB以往使用指标：肌酸激酶CK天门冬酸氨基转移酶AST乳酸脱氢酶LDH不同指标特点与价值：肌红蛋白：AMI后出现最早cTnI、cTnT：特异性最高CK-MB：升高程度能较准确判断梗死范围顶峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功

标记物升高时间顶峰时间恢复时间肌红蛋白

2h12h24~48hcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d

CK-MB

4h16~24h3~4dCK6h24h3~4dAST6~12h24~48h3~6dLDH8~10h2~3d1~2wAMI诊断典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物

确立CHDAMI诊断三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按AMI处理

AMI鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层AMI并发症乳头肌功能失调或断裂〔发生率最高〕心脏破裂〔多为左室游离壁、偶为室间隔〕栓塞室壁瘤心肌梗死后综合征室壁瘤、附壁血栓AMI治疗STEMI治疗原那么：尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

AMI治疗如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？溶栓：入院后30min开始介入：入院后90min开始

AMI治疗一、监护和一般治疗〔收住CCU〕休息吸氧监测护理阿司匹林阿司匹林：即刻嚼服300mg300mg/d3d75~100mg/d长期AMI治疗二、解除疼痛度冷丁或吗啡可待因或罌粟碱硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：AMI治疗三、再灌注心肌介入疗法〔PCI〕溶栓疗法紧急外科手术三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行，最正确时机为发病6小时内AMI介入疗法直接PCI(直接PTCA+支架植入):不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI补救性PCI：药物溶栓未成功，立即实施PCI择期PCI：药物溶栓成功，7~10d后进行PCIAMI直接PCI临床表现+ST段抬高/新发LBBBAMI并心源性休克药物溶栓存在禁忌证者发病>12h不宜施行PCI不对非梗死相关动脉施行PCI由经验丰富者实施PCI休克者先行气囊反搏再施PCI适应证注意点AMI直接PCI

PCI术前PCI术后AMI溶栓疗法目前国内常用三种溶栓药：尿激酶UK链激酶SK重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PAAMI溶栓疗法适应证发病时间<12h，年龄<75岁，心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高；或AMI病史+新发LBBB以上条件均符合但年龄>75岁，如无其他禁忌证仍应考虑以上条件均符合但发病时间>12h，如仍有胸痛并ST段抬高，还应考虑AMI溶栓疗法禁忌证既往任何时候脑卒中史颅内肿瘤4周内活动性内脏出血可疑主动脉夹层严重且未控制的高血压>180/110mmHg正在使用抗凝药或有出血倾向4周内创伤史3周内外科大手术史2周内曾行血管穿刺术AMI溶栓再通指标直接指标：间接指标：抬高的ST段于2h内回降>50%胸痛于2h内根本消失2h内出现再灌注性心律失常CK-MB峰值提前〔14h以内〕冠状动脉造影达TIMI血流II~III级冠状动脉搭桥桥血管AMI治疗四、消除心律失常室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律室早或室速：利多卡因缓慢心律失常：阿托品II度以上AVB：临时人工心脏起搏室上性快速心律失常依此选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律AMI治疗五、控制休克补充血容量：根据血动学参数调整应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油主动脉内气囊反搏并直接PCIAMI治疗六、治疗心力衰竭吗啡/度冷丁+利尿剂〔主要〕硝酸甘油发病24h内禁用洋地黄AMI治疗七、其他治疗无禁忌症尽早使用受体阻滞剂早期应用ACEI/ARB极化液疗法溶栓或PCI后低分子肝素抗凝右室AMI处理右心衰竭+低血压：补充血容量应用正性肌力药：多巴酚丁胺禁用利尿剂051015202530%死亡率CCU前CCU溶栓PCI301584AMI预后预防一级预防

二级预防

ABCDE

急性ST段抬高型心肌梗死

〔STEMI〕心肌桥冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉；大多数心肌桥没有临床意义；“挤奶现象〞；治疗：药物：β受体阻滞剂，防止硝酸酯类药物等手术：心肌桥松解术

无创电子束CT冠脉造影。心肌桥松解术

切暴断露冠肌脉桥上内面冠的脉心