医学院校检体诊断学见习课存在的问题及对策

医学院校检体诊断学见习课存在的问题及对策

体检查和诊断的教育内容主要包括访谈、体格检查、期刊写作和临床思维能力的培养。培养病理诊断技能，避免疾病的误治和误治非常重要。这是各学科医生必须掌握的基本技能。为此,本文对检体诊断学教学中存在的一些问题加以阐述,并提出解决问题的应对措施。一、存在的问题1.临床实践经验的欠缺目前临床教师配备是双轨制,医师兼教师,医疗和教学任务都很重,老师少,学生多,临床见习课不得不由缺乏临床实践经验的年轻医师,甚至是刚毕业的医师承担。同时由于医疗任务重,年轻教师无法去聆听教授们的大课讲授或跟随有经验的教师汲取见习课的经验,这不得不让人担心教学质量能否保证。另外,很少有人对教学方法、技巧和效果进行研究和评估。2.考试内容单调我国的医学教学模式仍然是传统的“灌输式”、“填鸭式”的教学模式,表现以教师、教材和课堂为中心的教学方式仍占统治地位。教师讲,学生听,内容枯燥、形式刻板。学生忙于记笔记,下课背笔记,以应付考试。这种教师只讲不导,学生只接少思、只听少议的教学模式阻碍了学生的学习兴趣,学习效果必然欠佳。在见习中,学生多以看为主,动手机会很少,教师和学生互动更少。另外,考试形式单一。现行的诊断学考试基本上是以闭卷理论考试为主要形式,学生为追求高分数,过分注重理论知识,对本来就不多的实践机会不重视,忽略了实际能力的培养。3.教师选择实践课程时的原因病人对教学不配合是医学院校诊断学见习课中存在的共性问题。反复实践是使学生理解并掌握理论知识的重要环节。多数学生认为,体检手法训练太少,应少讲理论课,多实践、多看病人,分析病例。但是,由于患者的自我保护意识不断增强,不少病人拒绝配合临床教学,使得教学工作变得更为谨小慎微和艰难。教师不得不在为数不多的,愿意配合教学的病患中小心地选择,以避免发生不必要的纠纷。把应该是床边教学、床边实践的时间用小理论课填充,重复大理论课的内容,实践课变为了理论课,见习课中的理论内容太多,没有真正达到床边教学的目的,因而失去见习课的特色。这种学生多、病人少且不愿意配合的局面,常使一个典型病例围着20~30名学生,为了不影响病人的情绪,只好以示教为主。使得实习课变成了“看习,听习”课,有时实践教学只能“纸上谈兵”。此外,某些季节相关疾病与见习内容脱节,与发病规律不符,其结果是,具有典型体征病例多时不见习,见习时又很难见到典型病例,异常体征见习不全,使得原本实践机会不多的学生又丧失了机会。学生的实践机会少,教学效果必然大打折扣。4.关于诊疗、入院、查体手法的问题有报道,国内30多位专家参加,历时十年,查阅15048篇标准误诊文献,统计了46万份病例,发现12.8万份误诊病例,误诊率为27.8%。误诊原因为:①医学经验不足,占25%;②医生问诊与体格检查不细致,占17.3%;③未选择特异性检查项目,占17%;④医生过分信赖或迷信辅助检查结果,占14.7%。上述结果颇值得深思。尤其是现代社会随着科学技术的发展,许多先进设备的陆续出现,一些医学生认为通过相关辅助检查就可做出诊断,何必再花如此多的时间去练习手法呢再者,考试内容又注重理论,问诊与体检手法一般期末不考。另外,很多医学生把目标定位于出国或考研,对基本技能训练投入的精力少。因此造成学生对问诊和体检手法不重视,出现基本功不扎实的局面。见习生是首次与患者接触,大部分学生不知如何询问病史,问诊常常不得要领,无主次、不深入、漫无边际、思路混乱、抓不住重点和难点、脱漏较多。表现在,不能确立主诉且主诉常与诊断不符;只重视阳性而忽视重要的阴性症状和体诊;对主要症状特点问得欠深入;不重视询问病情的发展与演变及病程中的一般情况;伴随症状问诊不全;诱因和系统回顾常常遗漏,诊疗经过不重视,从而难以形成有效的诊疗体系。检体中,学生视而不见、触而未知、叩而未明、听而未闻,对阳性体征的识别能力差;不按顺序检查,如在查体胸部时,不遵循上、下,左右对比,按视、触、叩、听的顺序检查,而一开始就胡乱听诊;查体手法即不正规又不熟练,如胸部叩诊笨拙而不规范,不会应用腹部深、浅触诊法,不清楚各种检查的要领和注意事项;查体内容不全而多有遗漏;在体会肺部的正常或异常呼吸音时,忘记了呼吸附加音的听诊等等。有资料表明,“在内科学临床技能考试成绩分析中,体格检查成绩低,操作成绩最差”。还有人在研究诊断学与内科临床技能测试成绩的相关性分析中发现,“毕业临床技能测试成绩与诊断学成绩明显相关”。该研究表明,“诊断学知识直接关系到学生从事临床各科实际工作的综合能力;只注意基础理论知识而不注重与临床实践相结合的学生有出现高分低能的可能性,而理论知识较差的学生只要在实践中不断总结经验,不断学习巩固基础理论知识,同样可以获得较好的临床能力”。5.医生的医疗风险意识淡薄实习是以患者为对象的,医疗又是集高科技、高风险、高责任于一身的职业。随着《医疗事故处理条例》等法律条文相继出台,患者的法律意识不断增强,病人及其家属对知情权、同意权、决定权、隐私权等有了较为深刻的认识,只要对医院的医疗服务稍有不满,就可引发医疗纠纷。据有关部门统计,医疗纠纷每年以30%的速度递增,这已成为当今社会的一个热点、难点问题。现在医师的医疗风险教育较以前应是明显加强了,医师的医疗风险意识提高了。究其原因,是注重了维护患者的权益,但却没有相应的制度配套,为医师提供保障,只能导致医师自我保护。因而医师变得缩手缩脚,害怕接触病人。另一方面,教师和学生缺乏与病人沟通与交流的经验,带教老师在选取示教病例时,事先往往不征求患者和家属的意见,在非知情同意的情况下被示教。而医学生由于没有进入社会,缺乏足够的医疗风险意识,有的实习生医德素养不高,法律观念及医疗风险意识淡漠,表现出漫不经心,实习不严肃,组织纪律性差,衣冒不整,手法刚硬等现象,甚至将病人当成实验品,引起病人的反感或拒绝;有的实习医生在未经带教老师同意下,擅自给患者检查等等,这些问题势必对见习课带来一些负面影响。二、处理措施1.建立诊断教学师资库要培养高素质的医学人才,首先要培养一支高素质的教师队伍,教学质量的高低关键在于教师。临床师资缺乏,难以承担繁重的医疗和教学任务。因此,必须增加临床教师编制,加强教师岗前培训(特别是对于初次从事诊断学教学的教师),学习现代医学教学方法学、基本操作、临床思维、医德医风等内容,包括理论授课及见习带教示范。教师应在完成培训方案规定的各项内容后进行考核,考核合格者方予安排见习带教。课前应通过集体备课(备大纲、备教材、备内容、备重点及难点、备时间、备对象、备方法、备育人)的形式,达到以老带新,互教互学,规范操作程序和检查方法。建立诊断学师资库,选择知识面广、熟悉各科诊断方法、基本功扎实,诊断学操作规范,有较强的临床经验和临床思维能力的临床医师充实教学队伍,采取新老结合、男女搭配的方式进行合理组配。同时鼓励和倡导开展教学法的研究,积极撰写教学论文并将其作为晋职、晋级的必备条件。2.制作适合自己的教学内容检体诊断学是一门实践性很强的学科,应注重临床实践,更新教学方法,采用启发式、讨论式及以问题为中心的教学方法,给学生留下充分思维空间品味、反刍、讨论,形成课终而思不断、意无穷,激发学生的学习兴趣和思维活动,调动学生主动学习的积极性,变老师“要我学”为“我要学”,变“老师教”为“自己找(答案)”,变“要我学什么”为“我要学什么”。应充分利用现代CAI课件、多媒体技术、网络技术。对一些特殊内容,例如有关听诊部分,采用多媒体教学,配合以形象的声音,使学生学到的不仅仅是抽象的文字描述,同时获得深刻的感性认识。对于少见体征,应积极制作CAI课件,能够在一定程度上缓解见习难的问题。有资料表明,采用“多元化教学法”(参与式、问题讨论式、录像与CAI课件操作分解实习法、病房见习与分组模拟患者考核法)明显优于传统教学法。改变过去单一的闭卷考试为闭卷与开卷相结合,理论考试与操作实践相结合;改进考试内容,加大平时考核力度;增加操作考核分数;期末考试增加体检考试,凡体检考试不合格者不能参加理论考试(补考合格方可参加)。除对基本理论知识进行闭卷考试外,对需综合分析的内容进行开卷考试,基本操作进行多方位的考核,将所有需要掌握的各项操作,组合成若干小题,让学生随机抽取题目进行操作测试。3.大力开展教学活动检体诊断学的许多内容均需亲自动手、反复实践,才能充分掌握。因此,应适当压缩理论课时,增加见习课时数。我们的做法是,理论课讲授难点、重点和疑点,把实践性强的内容放在见习课结合实际进行讲解。同时增加自习与讨论课时,使学生能够充分消化理论课的内容。开放模拟人教学实习,鼓励学生利用业余时间,在模拟人身上和同学之间反复练习。鼓励学生利用业余时间和假期,深入门诊、病房及急诊见习,尽早接触临床,以便尽快适应临床。多提供合适的教学病例,合理安排季节相关疾病的讲授。老师平时多注意收集典型病例和阳性检查资料,建立资料库,以弥补见习病例少,资料不典型的问题。此外,争取培训一些病情轻,症状和体征明确,有热情,愿意从事这项事业的“真正”标准化病人供学生见习。4.要具备专业知识、提高素质从诊断学伊始,就应该反复强调,尽管目前先进医疗仪器日渐增多,对诊断疾病带来诸多方便,但是询问病史、查体仍是确诊疾病的两大法宝。问诊是采集病史的重要手段,病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响。它是医学生必须熟炼掌握的一项基本技能,要求医学生不仅要掌握问诊的基本内容,而且还要学习一些问诊技巧,要条理清楚、抓住重点、深入询问。体格检查更为重要,绝大多数的常见病可通过体格检查再结合病史,往往能作出快速的初步诊断,从而在检查和治疗上赢得时间。要掌握正确的检查方法,熟练检体程序,辨别正常与异常,让学生明白只有掌握正常体征,才能鉴别异常体征。对于正常体征的检查,首先要求学生平时必须在同学之间相互练习,苦练基本功。做到手法正确,操作规范,每个操作要点都要熟记,避免遗漏。要给学生留出充足的时间,让学生自己动手,认真练习和领会。教师巡回指导,放手不放“眼”,注意纠正不良或错误的手法。同时更应加强学生临床思维能力的培养,诊断学更应注重“横向”思维的训练。5.加强病人的心理教育见习前应把医德医风,职业道德,法制观念,人文素质等教育,作为见习生岗前教育内容。列举典型医患纠纷案例,进行医患关系讲座。要制定并组织学习“实习生守则”并把劳动纪律、仪表举止、待人接物等作为主要内容。实