室性心律失常治疗药物选择

室性心律失常治疗药物选择苏州大学附属一院蒋文平2006年6月1.治疗对象无脉性VT/VF血液动力学稳定持续性室速血液动力学不稳定多形性VT，不论持续、非持续2.治疗目的急性治疗——中止发作远期治疗——预防复发，降低猝死率3.治疗措施中止急性发作电复律无脉性VT/VF血液动力学不稳定VT药物不能中止VT药物复律血液动力学稳定VT洋地黄引起的VT不间断性VT反复发作多形性VT远期预防复发病因治疗改善心肌供血PCI，CABG延缓重构ACEI，ARB抑制交感活性BBICD已有大量临床试验药物二级预防中起一定作用4.药物选择(1)IA类AAD荟萃分析18个临床试验荟萃6500例MI后室律失常(VA)OR1.19(0.99－1.44)p=0.07无助于VA的近期和远期治疗

(Teokk.ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)(2)IB类AAD利多卡因①利多卡因作用特点Na+通道阻滞，频率、电压、APD、细胞外K+、PH依赖缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纤维CCU中广为应用②利多卡因不足对正常心肌，抗心律失常作用小中止VT有效血浓度与中枢毒性反应血浓度接近中止VT/VF的复发率高中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中应用，未见死亡率降低AMI中应用能诱发心脏停跳asystole③IB类AAD应用荟萃分析32个临床试验荟萃14000例MI后VA病人OR1.06(0.89-1.26)p=0.50可见应用利多卡因，无助于死亡率降低

(Teokk:ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)

④利多卡因应用重新定位STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗未推荐利多卡因(普酰胺为IIb、C级推荐)ESC－CHF2005指南，HF合并VA不主张应用I类AAD(III、B推荐)CHF2005指南(ACC/AHA)，HF合并VA，除胺碘酮外，不主张应用其他AADACLS2005指南，中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、普酰胺有效(3)IC类AAD普罗帕酮抗VA地位有关普罗帕酮抗VA的临床试验不多CAST心律失常抑制试验CASH汉堡心律失常抑制试验MUSTT多中心非持续性室速试验提示心血管死亡事件增多MI中应用普罗帕酮增加促心律失常危险HF合并VA应用普罗帕酮，加重HF可见器质性心脏病、心功能不全应用普罗帕酮列为不适当用药(4)III类AAD，胺碘酮应用①急性电生理效应阻滞INa、ICa-L频率、电压依赖阻滞多种钾流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na、Ik.Ach阻滞Ikr>Iks减慢AVN传导轻度延长QT间期，抑制EAD、DAD，不诱发TdP基本无负性肌力作用②静注不良反应扩血管，血压下降推注速度应用总量心动过缓，发生率2％窦房结功能状态交感张力③慢性电生理效应阻滞外向钾流为主阻滞Iks>Ikr阻滞INa、ICa-L作用小延长QT间期明显不发生TdP的可能原因减少跨壁离散，不发生折返抑制EAD、DAD，不发生触发基本不显负性肌力

④口服远期应用不良反应甲减、甲亢肺纤维化肝酶上升⑤胺碘酮抗VA指南推荐ACC/AHA推荐用于AMI无脉性VT/VF300mg静注配合电击IIa、BACC/AHA推荐用AMI稳定持续性VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr<2.2克)I、BESC，AHF2005指南AHF合并VT/VF，电击配合胺碘酮150－300mgiv