北大医院-HITT病例讨论

Heparin-inducedthrombocytopeniaandthrombosis(HITT)

刘恒56/F，162cm/73kg（BMI27.8KG/M2）

主因“右膝关节疼痛伴活动困难5年余，加重1年余”于2014-2-24入院。入院诊断：1、右膝骨性关节病2、高血压病（Ⅲ级，极高危）3、子宫切除术后4、肾结石术后

labtest：WBC5.20、HGB141、PLT273UA378、甘油三酯1.94、总胆固醇5.33PT8.90s、凝血酶原时间比值0.88、凝血酶原活动度150%、INR0.88”CRP、ESR正常；

双膝支血管彩超、UCG正常；

胸片提示“双肺纹理增多、模糊，心影增大，结合临床”。CASECASE

患者于2014-2-26于手术室腰硬联合麻醉下行“右膝人工关节置换术”，手术过程顺利，术中患者出血少。

术中未驱血上止血带，止血带320mmHg，75分钟。关闭切口加压包扎后松止血带。伤口接CBC-II。

术后给予抗感染、抑酸、止吐、止痛等常规治疗，并给予克赛0.4ml皮下注射qd预防血栓治疗。

术后行常规康复锻炼。直腿抬高、踝泵、CPM、拔除引流管后下地活动。患肢稍肿胀，无其他特殊情况。CASECASECASEDay1

post-op（27/2）WBC：9.70、HBG122、PLT214；生化（-）；凝血：D-Dimer12.86、FDP降解产物110.1”。Day3post-op（1/3）HGB107、PLT195，生化（-），凝血未查。Day4post-op（2/3）

停止输液。继续抗凝、止疼治疗，功能锻炼。

CASEDay12

post-op（10/3）<原计划出院当日>

凌晨6:00自诉右侧季肋部疼痛，与呼吸相关，口服止痛药物不缓解。查体：生命体征平稳；体温正常；胸部皮肤正常；Murphy征（-）、双肾区无叩痛，无会阴区放射痛；双肺听诊未闻及胸膜摩擦音，右下肺可闻及水泡音。labtest：WBC9.4、HGB104、PLT66、NE%78.7%”，尿常规（-），ECG（-），ABG(-)；胸片提示“右中肺渗出，右侧少量胸腔积液”。CASE诊断：带状疱疹？急性胆囊炎？肾结石？肺炎？肺栓塞？

？？？Day12

post-op15:00（10/3）复查血常规“WBC10.2、HGB107、PLT63”，心肌酶（-）、凝血“D-Dimer2.24、FDP降解产物40”，体温37.4℃。内科会诊：考虑肺炎可能大，LMWH诱导血小板减低可能。CASEDay12

post-op16:50（10/3）

呼吸科会诊考虑：1.感染可能

2.肺栓塞可能，完善CTPA、UCG3.PLT下降，检测PLT，必要时停用低分子肝素，换其它药物抗凝。CASE停克赛，改：利伐沙班10mgQd此期间，心电监护SiO2正常，患者诉胸痛，无明显憋气等不适。Day13

post-op14:54（11/3）CTPA检查提示“右肺下叶动脉栓塞，右肺下叶梗死”。此期间，心电监护SiO2正常，患者诉胸痛，无明显憋气等不适。CASE16:20呼吸科急会诊：肺栓塞诊断成立；PLT减低原因不明。