医疗质量及安全管理小组工作记录

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盐城新东仁医院

月份医疗质量与安全管理小组工作记录

日期：2013年1月

主持人：

参加人员：全体医护人员

记录者：

本次活动主题：

院感管理

活动内容及结果：

检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。

做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作

做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完满医疗器械消毒灭菌合格率的工作

做好控感工作减低今年度无菌手术切口胃染例数

存在问题及原因解析：

手卫生不到位

执行无菌操作不力

自己防范不认真

改进措施：

经过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒

所有操作包括清除病人的无创操作等均必定穿工作服戴口罩帽

和病人接触时防范被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报办理

治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必定穿带

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鞋套。

需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。

完满医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作

前一次问题改进收效追踪：

盐城新东仁医院

月份医疗质量与安全管理小组工作记录

日期：2013年2月

主持人：

参加人员：全体医护人员

记录者：

本次活动主题：

核心制度——交接班制度的落实

活动内容及结果：

抽查上月白班、夜班、周末班交接班可否及时

检查交接班记录可否及时书写

检查交接班记录内容可否正确反响值班情况

可否完满交接班记录书写合格率的统计工作

现场核查。抽取1-2名医务人员认识其对交接班制度的掌握情况。

存在问题及原因解析：

接班人员未能提前到班

不重视交接班，不详细，床头接班不到位

交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞

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改进措施：

1再次重申接班人员必定提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次

学习交接班制度详细内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人接班

更要详细，要床头接班

接班记录要精练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点

完满交接班记录书写合格率的统计工作

前一次问题改进收效追踪：

二月份经过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手

法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防范，未发

生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染

发生。

盐城新东仁医院

月份医疗质量与安全管理小组工作记录

日期：2013年3月

主持人：

参加人员：全体医护人员

记录者：

本次活动主题：

知情发言制度的落实

活动内容及结果：

抽查运行病历中知情发言制度的执行情况。

组织学习本科室手术、特别检查、特别治疗、神经阻滞治疗等知情发言制度

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实质察看医生如何进行神经阻滞治疗及介下手术治疗的知情发言

核查手术治疗、麻醉、特别治疗患者见告率

征询住院患者关于主管医生的知情发言的建议建议

存在问题及原因解析：

对知情发言的重要性认识不足

知情发言不到位，不能够抓住重点

发言的技巧性不够

改进措施：

组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情发言的重要性，也是每个医务工作者的必修课，发言建立在充分敬爱的基础上并创建优异的氛围

发言前要有大纲，突出重点

年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每日都要有记录

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前一次问题改进收效追踪：

经过三月份的活动大家都能提前15分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病

人重点交、床头交，让值班人员做到胸有成竹，及时办理问题，防范了各种不良事件的

发生

盐城新东仁医院

月份医疗质量与安全管理小组工作记录

日期：2013年4月

主持人：

参加人员：全体医护人员

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记录者：

本次活动主题：

抗菌药物的合理使用

活动内容及结果：

检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况

核查疑似感生病人标本送检率

核查感生病人使用抗生素时间情况

核查限制用抗生素应用科主任赞成审批制度

现场核查。抽取1-2名医务人员认识其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。

存在问题及原因解析：

抗菌素使用率较高

各种标本送检率不达标

部分感生病人使用时间过长现象

改进措施：

已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感生病人需使用抗生素的需经科主任赞成审批后使用

坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检

规定一般抗生素使用不得大于两周，特别感染或严重感染的需经谈论后决定

前一次问题改进收效追踪：

经过四月份的活动大家充分认识到知情发言的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所

有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在侧重发言氛围的同时也逐渐

掌握了沟通发言的技巧，获取了绝大多数患者的理解和满意，收效很好。

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盐城新东仁医院

月份医疗质量与安全管理小组工作记录

日期：2013年5月

主持人：

参加人员：全体医护人员

记录者：

本次活动主题：

核心制度——三级查房制度的落实

活动内容及结果：

抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。

抽查每个医生20份既往住院病历

现场核查。抽取1-2名医务人员认识其对三级查房制度的掌握情况。

存在问题及原因解析：

住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反响，执行上级医师查房医嘱打折扣

主任主治查房不及时，解析问题不详细重点不突出，记录不完满，不能够反响难过科特点及进展

部分医师未能对查房记录进行补充更正，签字不及时

改进措施：

学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每日查房，主任每周最少一次，对上级查房医嘱必定无折扣及时执行

上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科

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进展

主任主治要及时对查房记录进行更正补充并及时签字

前一次问题改进收效追踪：

经过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素，无菌术前抗生素使用率明显下降。

已按院感规定送检标本，及时依照药敏采纳抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象

盐城新东仁医院

月份医疗质量与安全管理小组工作记录

日期：2013年6月

主持人：

参加人员：全体医护人员

记录者：

本次活动主题：

病历书写与管理

活动内容及结果：

每科室随机按其出院量的20%抽取病历进行检查评分，其中15%为终末病历，5%为运

行病历。

盘问病案室统计每个月我科室迟归档病历总数及归档率。

盘问病例中三级医师查房制度执行情况。

检查传生病和感生病例报告制度。

存在问题及原因解析：

病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位，

上级医师查房记录内涵不够

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病历归档不及时

改进措施：

全科再次认真学习病历书写规范，电子病历规范

学习上级医师查房书写格式及详细要求，加强业务学习

要求出院病历48小时内必定归档，不归档不下班

前一次问题改进收效追踪：

盐城新东仁医院

月份医疗质量与安全管理小组工作记录

日期：2013年7月

主持人：

参加人员：全体医护人员

记录者：

本次活动主题：

门诊管理

活动内容及结果：

现场察看。检查门诊医师上班时间可否能够准时上下班

查阅就诊记录。对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行督查。

检查各20份门诊病历文书（含病历、处方、治疗单、申请单等）

查阅排班本。现场察看。副高以上医师出门诊每周很多于1次。

存在问题及原因解析：

部分门诊医师未准时上班，有随意接班及顶替现象发生。

部分门诊病例检查过多、用药不合理

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份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以鉴别

改进措施：

前一次问题改进收效追踪：

经过八月份的专项活动，都能准时完成病历及时打印，对出院病历随出随完成归档，上

级医师查房格式吻合要求，但其内函还有待进一步提高

盐城新东仁医院

月份医疗质量与安全管理小组工作记录

日期：2013年8月

主持人：

参加人员：全体医护人员

记录者：

本次活动主题：

安全用药

活动内容及结果：

抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历用药情况

抽查每个医生20份住院部处方及10份住院病历用药情况

抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范认识情况

检查药物不良反响上报情况

存在问题及原因解析：

部分门门超剂量使用用药存在超