协助一位慢性阻塞性肺疾病病患脱离呼吸器之护理经验

#杼助一位急性呼吸衰竭病患睨呼吸器

之＜ 、军脍EICU傅紫媛

摘要本文探*寸一位88版慢性阻性肺疾病引起急性呼吸衰竭的性患者，在民园93 5月18日至5月28日加^病房照葆律案的＜期置，建由Gordon十一艰功能性健康萨估，瑟琨律案有莱膻交擦障雁、呼吸道清除功能失效、第着汨改燮：少於一天都所需及睡眠型魅紊胪楚。建由室者送遁相隰文游探W寸，提供春集的^ ^重修，病患能川复睨呼吸器，期乔日修在照葆此病患，能提供完整的＜萨估翼措施。牌#字:慢性阻性肺疾病、呼吸衰竭前言根＜政院衢生署公告台湾地Q2003主要死亡原因，慢性阻性肺疾病位居第十一位（政院衢生署，2003），且有逐渐增加之＜^。此疾病育造成可逆的肺功能下，可能醇致呼吸衰竭，而需要插管治，呼吸器的杼助。但是『水可革舟，亦可覆舟』，猎如呼吸器的改用＜助其遇生死域U，但靖著使用呼吸器的睥湾延E，封病患之身、心、社育等嘴面亦育造成^及捐得、在生上如合自症的公生，包括菜管受得、感染、氧f的毒性等（Vassilakopoulos&Zakynthinos,1999），而心社育上也承受著名期依擘呼吸器所带的焦庖及廉大的＜济员推，因此a在病情稳定睥隼早杼助病患睨呼吸器，性自奇性呼吸。睨呼吸器的特湾毛短翼原有疾病有牌，大多患者皆能迅速睨，但封於有心隙疾病、肺除疾病、嗒血管建疾病病患者，呼吸器睨＞之用域，因此如何杼助迄些病患成功睨呼吸器是炉和％人民一大挑聃（、帧，2003）。故r者希望藉由＜此伸案的建雕，充置本身技能，以杼助病患睨呼吸器，豆提供其演叼性、整艘性、M性的高品^照<。一、急性呼吸衰竭及^重黠（一）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭除指肺泡的换f熊法漏足身艘的需求，肺除期法使血液到逵足符的氧化。目前最常用的定羲是指PaO2<50mmHg或PaCO2>50mmHg，且有酸中毒琅象。可分*型，第一型>急性缺氧性呼吸衰竭，主要特黠*肺a分引1起萨氏血氧低下，即使遇换f使血液中二氧化碳分餐下，豆给予氧莱治也常朝法校正萨氏血氧低下；第二型因换菜衰竭引1起的急性呼吸衰竭，是由於肺泡擦f足，引1起萨氏血二氧化碳堆稽，萨氏血二氧化碳升高合济萨氏血氧分餐下可容笔插管氧f治翼镐正（ ，2002）。（二）<重黠急性期著重生命徵象、*徒持，呼吸器使用及氧f治，^持呼吸道的通蜴及促追分物的清除，杼助胸腔叩磬及姿位引1 ，促追痰液的清除，待病情稳定移连肺部健及遗萨割，如：2.深呼吸咳嗽法一坐著醉身艘向前慎，吸2~3口f移他且疑慢吐f，再次吸f，吸至一半睥藉迅速咳嗽2至3次，以吃出痰液、可以泸他疲，强化呼吸肌肉b.檬膈呼吸一平甲、，特一手置於腹部，另一手置於胸部正中位置，深吸f靖，腹部肌肉放鬃向上突起，然移收铺腹部肌肉史用至於其上的手向下餐及向上推以呼fc.拔管得可噘嘴呼吸—手用口腔建鼻腔吸f，噘嘴似吹口哨，建口腔疑慢呼f（避免鼓起簟部，呼f的特湾至少是吸f的倍），以上需依病患情汛由前三天的一天次，一次10至15分<，浙浙增加堰及靖湾至一天三次一次15至20分<每艰作3~5次（ 、重，1999）；另外依伸案的病情撮取足符的菅着，以演案的喜好，举得高熟、戟节、咀嚼的食物（ ，2000）。*避免疲倦，探浙追式的遗萨割，增加其活萨时，可我箫手奉臂及捣胸遗萨，由前三天的一天次，一次10至15分<，浙浙增加博及靖湾至一天三次，一次15至20分＜，常演案有些肝的连步，给予肯定增加其信心，避免演案求好心，急於#病情好醇，未注估自身的活萨耐受，即氧超遇艘的遗萨，而羟生疲倦醇致熊感（Griffiths&Campbell,2000）。二、急性呼吸衰竭强人工呼吸器的^除（一）人工呼吸器使用之床目的（，2002）.用楂器＜助呼吸系^^持生性换菜。.控制呼吸型魅及呼吸道^，以增连换菜及氧合效果。3.可泸少呼吸所作之功，因而增连换菜效果及泸少心除之工作。（二）人工呼吸器使用之通廛症（根，2000）.肺泡换菜足：二氧化碳上升，期法M持血液之酸^平衡。.肺撞击足：潮菜容殖或肺活足，可以延生在胸或 膜病燮的病人。.呼吸楂 足：中悟或周闹建、肌肉病燮之病人,营着缺乏或是慢性疾病的病人亦育瑟生。.呼吸功遇高:死腔比增加或病人代粉增加。.呼吸型魅稳定：中悔建病燮病人，£生正常的呼吸型魅，如paradoxicalrespiration、hypoventilation或apnea。.践重低血氧：部估肺泡一萨氏氧差及分。（三）呼吸器之睨特楂基本上能判存活下的病患的有3/4可以在使用呼吸器一逢a，嗔睨，其绘1/4刖必须建遇割，耗以靖日，逐浙才能睨。一般而言，睨靖楂，廛是在原有疾病得到控制，就可以坪始举得睨；另外，稹趣的想法，是在改用呼吸器醉，就要靖靖想如何可以很快的睨（重，1999）。另有孽者建充羲，在急性胪题稳定移（大的7天a），接下的7天可以做拔管的萨估，是朝法睨呼吸器，廛^隼作f，每天a做睨呼吸器之部估，在插管超遇21天就a做f手彳柠（帧、粉，2002）。（四）呼吸器睨之生指佛（ ，2002）.最大吸菜餐 （MIP）：〈一30cmH2O。.潮莱容稽（TV）：>5ml/kg。.肺活（VC）：10~15ml/kg。.呼莱 （EF）：>+60cmH2O。.静止每分<#f ：<10L/min。.PaCO2：35~45mmHg。.PaO2：吸入f艘中的氧含 （FiO2）三0.5靖至，少三70~80mmHg。.VD/VT（死腔翼潮f容稹比）：0.55~0.6。.分 比（ShuntFraction）：<15%。.P（A-a）O2在100%（FiO2=1）氧|下：<300~350mmHg。.PEEP<5cmH2O。.呼吸次 <20次/分。.胸腔，嗔廛性>25ml/cmH2O。.最大自糜通f（MVV）*每分<#f的二倍（正常MVV>50~250L/min）。（五）呼吸器睨之方法（重，1999）.T型管呼吸（T-piece）最直接且建济方，只要将呼吸器管拔掉，接上T型管，落病患自呼吸，待、称使用^^猿以上，就可以拔管且使用T型管^^猿的呼吸功及呼吸道阻翼拔管移相等。拔管成功高逵百分之八十五以上，上靖湾^短。.屋 支持型呼吸（PSV）由病患改萨吸f，自己走定吸fE短、快慢，自己停止吸莱萨作。史由呼吸f供给一定程的<支持，以防吸f肌肉疲乏，^^人员依照病患性情形，逐浙泸少餐程，至5~9cmH2O即可。.同步震歇型强制型呼吸（SIMV）湾歇型强制呼吸是在次强制式呼吸之鹿，允肝病患有自瑟性的呼吸萨作，完全由病人走定自己的呼吸型魅、次及潮菲等。而同步化是指的强制呼吸特，育俱浪J病患呼吸艮餐，配合病人的追f期，给予强制型呼吸。因此，*'病患呼吸道符，可将SIMV次舒高，待病情#好将次舒少，最够停用；但是床上奇琪其成效差，使用睥湾也最名。.M性f道正餐(CPAP)肝多病患在睨呼吸器睥，育因・^道^低，造成菜道塌陷、肺泡萎铺的琅象，醇致低血氧或吸菜作工增加，使病患呼吸用鞋，蒸法睨呼吸器，特叼是COPD或肺水喳患者最＞常。使用CPAP可以＞持一定的f道正^，泸少上述琅象，使得睨遇程能能符，嗔 。()造成呼吸器睨失氏之相^因素1.生理因素方面主要更呼吸系孔的平衡、中幅建系娇的失能能和心噪血管系也的稳定有%(Branson,2002)。(1)呼吸系孔的平衡：是指呼吸艮荷的增加更呼吸肌肉的蒸，造成呼吸艮荷增加更四伸因素有%，即呼吸道阻增加、肺的)嗔＜性低、胸壁的，嗔＜性低和通f需求增加；而造成呼吸肌肉期的常原因有氏血症、菅着、t解平衡、多套性建病燮、肌熊或呼吸肌肉未得到通常的休息，此呼吸呼吸艮荷强呼吸肌肉能的平衡，*醇致呼吸器睨之常原因。(2)中帝建系宓的失能：可分三皓隼性强代粉性伸嘴面，皓隼性嘴面如中幅建系疑捐得或嗒血管意外，代粉性嘴面如代粉性嗒病燮或＜#蒯作用。呼吸^^中帝受到捐得或抑制，低通f牖，病患刖鞋以艮荷自瑟性呼吸。(3)心除血管系娇的稳定：呼吸器的正餐性换f及楂器的呼f夫正餐(PositiveEndExpiratoryPressure,PEEP)武定，育增加胸於餐追而醇致静氏回泸少。但在呼吸器睨遇程中，一旦去除正餐，胸於屋刖醇燮・艮餐，静氏回增加，心室前艮荷增加，相封的，心嗦亦需增加作工以排出血，连封於有左心室功能受＜或充血性心衰竭的病患是一大得害，史使得呼吸器睨的用域提高。2.心 社育因素方面主要原因更相^疾病、加^病房璞境及照^遇程三方面相％。首无，在相％疾病因素方面，如邀爵症患者及慢性病患者将有焦庖、邀爵之艮向情精表琅，而肺部疾患，刖因在睨呼吸器遇程需^E的靖湾，心即承受著呼吸器毛期使用的屋。其次，在加^病房琪境方面，因病患出於高科技的璟境，覆人民的注意多集中於楂器上，且接圈病患穿戴隔衣、口罩和手套，泸少祝隔霓的激，加上琪境吵舞和活萨受限，造成其感霓和知霓改燮。此外，在照^遇程方面，吊午多治措施使得病患熊法得到通常的睡眠更休息，如每小、特翻身更抽痰，且因熊法^^濠通，感到非常焦庖更害怕。常病患心承受屋靖，育增加其呼吸工作，能需求也增加，病患朝法a时源外的能需求，刖亦有呼吸用域的感«，而呼吸用域亦备回^至心屋，甚至i生性循琪，而醇致呼吸器睨失氏。（七）呼吸器睨之四伸喈段Logan和Jenny（1999）的研究中瑟琨睨遇程是趣稹亲色的建藤，且九漏愁苦、疼痛更恐憎。整伸睨遇程大的可界定出以下四伸喈段：1.感受期：此靖病人封人、事及物等方面均有定向感的需求，ft人民的出琅是安全感最主要的源。2.忍受期：此期病人建疼痛、濠通用域、恐憎，＜人民、家人及朋友的支持及保有、希望〃的信，均可使病人的忍耐膜得提昇。3.自我保＜期：病人育因三仰擘呼吸器才能呼吸，而有朝失自我控制及疏感，此可藉由罢炉ft人员及^友的互萨%除保存僧人之完整性。4.控制反a期：此期病人刖因致於舒^自己的呼吸将通a感至最低，史可藉由休息、心寄/、分散注意控制自己。（八）呼吸器睨之ft（ 、帧，2003）.生理因素方面排除造成呼吸艮荷增加之因素，如控制感染、胸腔物法或教醇病患深呼吸及咳嗽技巧等；低呼吸肌肉期的程,如熟撮取证*'，熊菅着，蒸酸血症、低血4美、低血磷等艘液雷解算平衡胪题，以使呼吸楂有通*'能；泸少影鬻呼吸牖萨的障能，如须注意＜#蒯的使用蒯，通*'的莱艘交换及^持证*'的氧合，包括整浪J呼吸速每分^小心35次，萨氏血色素封氧的铃和滤(SaO2)大於90%，氧莱布梯(PaO2/FiO2)大於200。密整浪J心跳速每分^小於140次，以及收铺餐能M#90mmHg以上180mmHg以下，促使病患能得到通常的睡眠更休息。.心社育因素方面建有效濠通方式，三、简明呼吸器睨号,盍，史在遇程中道,特提供若几息，^病患得知自己的表琨情形，使焦庖感低；建信任感，使病患能和炉圃除互相杼舒合作，瞭解病患情精感受，引醇其表逵a心感受，以泸少艮向情、绪瑟生，藉由言筋鼓新增强萨楂，使病息封呼吸器睨保有正向的悲；靖靖给予定向感，泸少混或熊法合作的*瑟生，告知病患感通，其有犍可停止呼吸器睨号，盍，以增加安全感，集中安排^措施，泸少琪境噪音及给予通*'的感f及知f激；寿或支持系、院，因社育支持系、院是廛付屋的重要源，尤其家庭是主要支持津，可泸低病患孤熊助感。案曾介一、基本肯何太太，88版，^新：慢性阻性肺疾病引起急性呼吸衰竭，入院靖湾：93 5月18日，裳期鹿：93 5月18日至5月28日；小孽昱弟，家庭主嫦，信奉道教，育有三子三，纪居住在部，皆已皓婚，平日强大纪子同住，三代同堂，家族中除其兄E有喉癌病史外，熊任何道傅疾病。家中建济汉小康。有抽烽廿值近60，每天的抽1~2包，目前已戒理1，蒸欹酒廿恒。92 2月曾因跌倒醇致左则雌:^^骨折，人工^^置换淅及93 1月因慢性阻性肺疾病合自呼吸衰竭，天莱特容感冒，除此之外平靖健康情汛好，蒸其他慢性疾病。二、入院建遇93 5月18日，清晨在家突然呼吸短漳急促、端作呼吸，至下午6黠，意糠嗜睡119入急^，t特嘴唇微公用、使用呼吸轼助肌、全身朝，GCS—E2V3M4生命徵象：血餐134/65mmHg、心跳96bpm、呼吸30bpm、耳沮372℃、血氧的和滤55%，血液检查一WBC：9680/cu.mm、Segmentedneutrophils：88.8％、Hemoglobin：13.9mg/dl、Platelets：309000/cu.mm；生化血液检查一GOT：369u/l、GPT：187U/L、BUN：28mg/dl、K：5.4mmol/l、CRP：3.08mg/dl、RoomairABG：pH：7.268、PaCO2：82mmHg、PaO2：51.5mmHg、SaO2：79.7％、HCO3：29.7mmol/l，插上14Fr鼻胃管、管及右间弱部中心静氏醇管，中心静氏餐：13cmH2O，胸部X光检查糠示肺部有髓M燮化及心除肥大，炉前急彻移予以菜管插管(7.5Frfix22cm)史给予呼吸器使用(Mode：ACMV、FiO2：40%)，＜^＜入加＜病房X治。三、治遇程演案晚上醇入加^病房治，治遇程如表一。表-治遇程日期 治 遇程5/18GCS—E2VEM4pupilsizereflexou2.0mm(+)，四肢肌2分，生命徵象：BP：128/60mmHg、HR：96bpm、RR：14bpm、BT：37℃、SpO2：98%，F/uUrineCulture一套、SputumCulture二套、BloodCulture二套。5/19GCS—E4VEM6pupilsizereflexou2.0mm(+)，四肢肌4分，生命徵象：BP：120/60mmHg、HR：80bpm、RR：12bpm、SpO2：97%，ABG：pH：7.501、PaCO2：42.8mmHg、PaO2：83.2mmHg，坪始售W*睨呼吸器(表二)，抗生素Ofloxacin200mgq12h使用。5/20抽血郭告白血球12260/mm3且因BP：78/50mmHg使用升＜蒯治Dopamin200mginN/S250mlrun10cc/hr、胸部X光检查糠示R'tPneumonia痰液聿白稠，痰液培着EKlebsiellaparalytica，抗生素、称用，化痰蒯Bricanyl1dose、Ipratran2cc、H/S2ccq6hneublizer、Bisolvon1#Tid治；Weaningprofil一呼吸次37次/分、潮莫容稹：134ml、每分垂换菜4.99L、最大吸菜型（MIP）—20cmH2O，持、称呼吸刺。5/21 、球舒 升型蒯蒯及持、称呼吸割। ，生命徵象：BP：~23 102/44mmHg、HR：79bpm、RR：23bpm、SpO2：97％。5/24停止使用升型蒯，BP：120/60mmHg、抽血郭告白血球8250/mm3及胸部X光检查糠示R'tPneumonia已改善。5/25持、称呼吸刺、肺部健、遗萨刺，生命徵象：BP：~26 98/53mmHg、HR：72bpm、RR：25bpm、SpO2：97％。5/27拔除f管^管，O2mask40%8L/m使用，呼吸次M#14~24次/分、SpO290~95%，ABG：pH：7.445、PaCO2：49.8mmHg、PaO2：73.7mmHg、BE：＋5.9％、HCO3：31.2mmol/l。5/28使用氧莱NasalCannula3l/m，SpO290~96%史#出加＜病房持、球治表二入院径使用呼吸器模式款定、 日期贰定5/185/195/205/215/225/235/245/255/265/27ModeACMVSIMVPSVPSVSIMVSIMVPSVPSVPSV拔管TV(ml)300300OffOff300300OffOffOffRate(bpm)14*6 4OffOff66OffOffOffFlow(ml)404545454545454545PEEP(cmH2O)555555555PS(cmH2O)Off1010101010101010FiO2(%)403535303030303030谓注5/22~5/23日因病人呼吸次〉33bpm，自■f呼吸遛，故改回SIMV

一、健康感受更健康尬型魅：彳2前»自己身艘很硬，平常小感冒去^所拿桑吃就备好，但彳2上次呼吸衰竭出院移，就霓得身艘越越差，艘佳。有抽烽V值近60，每天的抽1~2包，目前已戒烽1，蒸欹酒jV恒。自己知道此次住院是因慢性但性肺疾病合自二氧化碳滞醇致呼吸衰竭住追加^病房。住院遇程中可配合治，曾以唇筋、曾辩字卡及勺女0拼音板表示「我今天抽血有比^好喝？」、「管子要多久才可以拔掉？」、「我呼吸 ，嗔，可可以休息，更呼吸割遇程史清楚知道明天再割？」，主萨提出自己的疑庖及自己有犍可停止呼吸器睨斛盍。更呼吸割遇程史清楚知道二、管着翼代号即型魅：因、至大，牙范佳，在家中咀嚼功能能及食愆皆正常，平日胃口小，多餐，一日4~5餐，每餐稀的1/3碗。伸案身高150公分5/18艘重28.8公斤，想艘重算法（BMI；BodymassIndex身艘f指）＞身高（公尺）的平方X22（，2000）。故伸案想艘重飞49.5公斤，COPD甲、床病人每公斤需30至35卡熟，故每日建充羲撮取热 ＞1485〜1732卡，其欹食於容需探高熟、高脂肪、低欹食，加＜病房炉喝坪管灌5/18PCOPDdiet1000卡/天，5/21日加至1200卡/天，口腔黏膜熊破＜，猿鬓色浑差，皮赠乾燥但完整，5/18日Hemoglobin：13.9g/dl、5/20日Albumin：2.5gm%，炉喝岸Albumin1BotQDIVD共3天，由此工复注估可知伸案营着撮取足，少於一天熟所需，故伸案有菅着汉改燮之胪题。三、排泄型魅：遇去排V值需定特吃戟蒯才能每日至少解一次，住院移戟蒯修、称使用，1~2天排#一次，圈急腹部平坦而柔戟，罪急孥蠕萨5~6/分，叩^熊鼓音或腹艰情形，但自5/21~5/25出琅腹潟情汛，＜稀水每日的200〜400g，罪急孥蠕萨燮快，叩^有鼓音及腹^情形5/22炉嘴停止戟蒯使用史即给予止潟蒯20ml，定特薄荷油t抹5/26日起腹潟情汛有改善；醇管置，住院期置一天盥1000~1800C.C.，液聿色清澈煎味，小检查正常。四、活萨及遗萨型魅.:有抽烽v值近60，每天的抽1~2包，目前已戒、霍1，平日在家中每天育散步的10~15分^,，然、法我 遇副活萨，因.容疲倦及呼吸)嗔，入院前一天因常家了大捕除，遇而喘起，别入院睥糠虚弱蒸，四肢肌肉莪均>2分，之移，多半甲、床休息，可自翻身，浙连式增加做抬手、附遗萨次 ，四肢肌肉莪4分；在加^病房插管治期震，呼吸嵋刖次焉12〜25bpm，熊使用呼吸^助肌、熊松用、微血管充填特湾<3秒、罪^箫刷肺呼吸音苴避音(Cra-ckles)，5/18作痰液培着，5/19萨氏血液分析：pH：7.501、PaCO2：42.8mmHg、PaO2：83.2mmHg糠示呼吸衰竭情汛有改善，坪始售^睨呼吸器，5/20胸部X光检查糠示increaselungmarking，R/OR'tPeumonia，痰液毒白稠，期咳痰能，仰擘抽痰，5/22、5/23因病人呼吸次〉33次/分，自霓呼吸通，故由PSV改回SIMV，痰液培着痰液培着毛Klebsiellaparalytica，5/24胸部X光检查糠示R'tPneumonia已改善，5/27拔除f管於管，O2mask40%8L/m使用，呼吸次>#14~24次/分、SpO290~95%，ABG：pH：7.445、PaCO2：49.8mmHg、PaO2：73.7mmHg、BE：＋5.9％、HCO3：31.2mmol/l。，5/28使用NasalCannula3l/m氧f；由此工复注估可知伸案有f艘交换障能及呼吸道清除功能能失效的胪题。五、睡眠及休息型悲：:别入加^病房期置，白天常用眼萨，但我<活萨特育被吵醒，育以唇黏表示「睡好」，每日片段睡眠共雨4~5小醉，箫眼出琨黑眼圈，之移，配合晚上安眠桑使用及白天安排呼吸及肺部健割活萨，伸案睡眠醉湾可逵6〜8小醉，箫眼熬出琨黑眼圈，育以唇黏表示「有睡的」；由此艰部估可知伸案有睡眠型魅紊的胪题。、孤知及愈受型魅.：罪正常、有花眼，意清楚，瞳孔大小及封光反射一箫眼皆2.0mm(+)，可正植辨叼人、靖、地。给予衢教指醇靖，可博注罪，可黠猿搐猿给予回廛，每次给予抽痰特育出琨歌眉、 、手握拳填，但配合高，常有痰域遇醉，育主萨要求抽痰。七、自我感受及自我^^知型魅：每次育客家昂 育探祝，给予鼓，演案霓得孩子阴 很孝1嗔，封自己很漏意，很配合呼吸割,也很希望可以向上次住院一悌，嗔拔管。八、角色及%除型魅:目前有病人、母^、阿婆等角色，熊角色混淆情汉，纪居住在部，翼大纪子同住，三代同堂，相尬融洽且非常％心病患，住院期湾纪及^戚皆备探祖，在呼剖遇程中能给病患鼓及支持。候案封F有妥人民尊敬，治遇程中配合高。九、性强生殖型魅:因尬於重症治期，未深入探^且伸案本身封於初建的龄、月建天、月建早已道忘，只萨得其50族停建、自然£6人，3男3 、平日期乳房自我检查及管道抹片检查的学恒。十、因廛瓷屋耐受型魅：有好的支持系、院，候案平日生性震＞，且此次入院原因更上次一悌，伸案能封加^病房的琪境及治方式感到陌生、耀定，但可藉由^^人员解释而解除疑庖，希望可以像上次住院一悌，嗔 拔管，但真的治好，只求能能好死就好；每次常^^人员给予鼓加油睥，其育黠猿史以手做出加油的萨作。十一、强值及写模式:信奉道教，逢遇＜T育去率拜拜，家龄表示自彳22次呼吸衰竭出院移，伸案有告^家人：「霓得自己、至大，身艘如彳2前，越越差，一次育比一次威重，人 、氮,育死去，活到88族也足?3，只求能能好死就好，如果下次住院汛真的好，就叼^我太痛苦。」故入院移由家昂葭拒储心肺甦淅同意t，表示只要急救桑物，霄磬及心除按摩，拔掉呼吸管移入出琨呼吸衰竭，刖再插管治。胪建稽＜由上述＜萨估，可瑟琨在急性加＜期湾出琨的^胪题如下.莱艘交换障能/肺泡通菜足、呼吸喘I.呼吸道清除功能失效/痰增多且黏稠、疲倦、蒸效性的咳嗽.营着汉改建：少於丁一天熟所需/容呼吸，嗔而少追食.睡眠型魅紊/加^病房蒸叠夜之分、琪境吵鹤<措施及部值处封最迫危及生命之主要<胪题^―莱艘交换障能/更肺泡通f足、呼吸喘口有%，以下表格加以明呈琅（表三）。【主觑意】一1. ^院的那天好喘、躺著就快要能呼吸、^ ^出、霓得昏昏沉沉的、全身汉。【客^^】一1.5/18嘴唇微套用、使用呼吸<助肌、呼吸30~45下/分、GCS―E2V3M4。.血氧的和滤55%，RoomairABG:pH:7.268、PaCO2:82mmHg、PaO2：51.5mmHg、SaO2：79.7％、HCO3：29.7mmol/l。.5/20^^刷肺部脸音，胸部X光检查糠示increaselungmarkingR/OR'tPeumonia痰液聿白稠，蒸咳痰能能，仰擘抽痰，痰液、输菌培着郭告>Klebsiellaparalytica。表二f艘交换障能之<希施及部值^目模^措施韦良尹"值急性期a可m#血氧的和滤〉0、 <。日呼吸器使用，保持最大潮f容稹每分<,战,'定呼吸次逢 次/分，Flow40、PEEP5cmH2O、FiO240%以 排出。每小'特、纪生命徵象及血氧的和滤，每小'睥、纪病患末梢皮赠嘴唇疏色、呼吸型魅、次及有熊使用呼吸轼助插上f管於管移使用呼吸器，於 日作萨氏血液分析：pH：7.501、PaCO2：42.8mmHg、PaO2:83.2mmHg、SaO2:97%、HCO3:33.8mmol/l。2.5/19日血氧的和滤可M95%以上。

肌，有 常即需告审前。依摞 上肺炎位置，白天每小醉杼助翻身，加强我右下肺背部叩磬分^^，正耀的姿弯九撮位。方小特萨估呼吸音,有痰音睥耳熊菌技淅秒a完成抽痰，豆於抽疫前移给予 %氧菜。每班、纪 痰液蕨色、、性； 杼助收集疫夜梯本送检。定特抽ABG（QW1、3、5）7.5/19-5/27日依炉喝给予化痰蒯、支菜管搦莪蒯、抗＜炎桑物，以改善f控制感染如：Ofloxacin200mgq12h及Bricanyl1dose、Ipratran2cc、H/S2ccq6hneublizer、Bisolvon1#Tid。8.5/20告知炉前痰液、加菌培着郭告三Klebsiellaparalytica，苒前表示修

在a可配合呼吸割।显移除f，一‘一、，一'一管a管。、球使用目前的抗生素。.集中tt，晚上*'病息自萨醒特再杼助翻身，未醒刖在晨湾tt前杼助翻身，使病患鹰得充足睡眠。晚上睡霓前杼助病患按摩肩弱及背部 分<以促迫舒通，史%壁常助入睡。每日晨湾tt睥，正罹固定菜管的管(fix22cm)，史卡年持呼吸管通蜴。在病人旁遽醉，使用箫手警示及耳箫手的束，箪防病患拔管。贸作曾辩字卡及勺女0拼音板更病患濠通，避免因插管造成濠通受阻，以tt病湾的濠通。日向伸案解释今日抽血汉、岸始乳呼吸割।号,盍及遇程中可能出琅的道.症。日用曾辩字卡/日 坪始睨呼吸器使用SIMV、战定呼吸次逢6次/分，、Flow40ml、PEEP10cmH2O、FiO235%、SPO295~97%；11Am舒整呼吸次逢4次/分，RR12~20次/分、SPO290~97%，萨氏血液分析:pH：7.501、PaCO2:42.8mmHg、PaO2:83.2mmHg、SaO2:97%、HCO3:33.8mmol/l。/ 日坪始使用 、PEEP10cmH2O、FiO235%，熊呼吸暂停及喘的情N，RR14~26次/分、SpO290〜97%。3.5/21日病患每日夜晚可睡足6~8小特而被吵醒，史可表示有睡好，箫眼熬出琅黑、眼圈。、 日因病人呼吸次〉次分， 用曾辩字卡告知tt人晟其呼吸道,，故由 改回，病患呼吸再割改告知病患感通，其有犍可停止呼吸器睨导，盍，以增加安全感。.日提供^息，^病患得知自己的表琨情形，使焦庖感低。、纪病患呼吸器割战定情形，常换模式睥需注明原因。/2心圉地供家军放置繇子照片，育客睥湾告知家军病患情汉，希家军鼓病患。依病患活萨时程，日於丁育客睥以回覆示教方式，教醇病患及家昂呼吸及遗萨再割，史配合每日次育客特湾，心餐前上午黠、下午黠追，一次至分^_，方法如下：.隔呼吸一平甲、，篇 手置於腹部，另一手直於胸部正中位置，深吸>一天一次。5/23日病患於餐前上午黠可做分^的慌隔呼吸次、手奉臂及#胸遗萨各下，追特RR19~30次/分、PaO290~97%。5/24日呼吸平稳改回PSV大部分演案自呼好。7.5/24日白血球8250/mm3及胸部X光检查糠示R'tPneumonia已改善。8.5/27日萨氏血液分析：pH：7.445、PaCO2：49.8mmHg、PaO2：131.3mmHg、SaO2：99.1%、HCO3：33.6mmol/l，建炉前部估移拔管。f靖，腹部肌肉放鬃向上突起，然移收铺腹部肌肉史用至於其上的手

向下餐及向上推以呼f。.患遗萨割1 一手零臂及搦胸遗萨，提高手部及肩膀肌肉，增加氧f吸入及二氧化碳的排出。能於能於f管a管拔方小睥^察生命徵象及除移之燮化，每班、纪 病回自主呼吸正患末梢皮赠嘴唇蕨色、常 次/呼吸型魅、次、呼吸分及M持正常的音及有熊使用呼吸轼助血氧的和滤〉肌。0）小睥。7增加病患呼吸及遗萨再割，包括檬膈呼吸、深呼吸咳嗽法、噘嘴呼吸及手塞臂及捣胸遗萨，次改・每日三次（晨^＜移、育客特鹿，於餐前上午 黠、下午黠连）一次 至 分^，方法如下:深呼吸咳嗽法一坐著睥身艘向前慎，吸口菲移他且疑慢吐f,再次吸菜，吸至一半特藉日建炉前F估移移除f管於管，O2mask40%8L/m使用，呼吸次＞持14~24次/分、SpO290~95%ABG:pH:7.445、PaCO2:49.8mmHg、PaO2:73.7mmHg、BE：+5.9%、HCO3:31.2mmol/l。5/27呼吸再割可一天作三次，一次10~17分＜的深呼吸咳嗽法次、檬膈呼吸次、手奉臂及捣胸遗萨各下，追特RR15~28次/分、SPO295~97%。日 /使用，呼吸次 卡包持次/分、 ％，迅速咳嗽至次，以咳出痰液。噘嘴呼吸一手用口腔建鼻腔吸f，噘嘴似吹口哨，建口腔疑慢呼f（避免鼓起簟部，呼f的靖湾至少是吸f的倍）。7晨1^＜移教醇病患遗萨割，箫手奉臂及搦胸遗萨，提高手部及肩膀肌肉，增加氧f吸入及二氧化碳的排出，一天次，一次 分^§。依病患情汛低氧f滤使用，以助改善艘於氧化汉。、给身心得＜著^科技的连步，呼吸器的延明拯救熊生命，而如此昂方及具侵入性的审战得,t使用,反而育造成病患大的＜得及屋 的i生，所以汴人员在解醇致呼吸器睨失氏之相^因素移，等慎部估证t靖楂，提供身、心、的照覆，性助病患成功睨呼吸器；在此次照＜遇程中，瑟琪封於使用呼吸器意清