从肝肺同治论治咳嗽

从肝肺同治论治咳嗽

关于这种疾病的病因和发病机制，无论是老年人还是老年人，讨论通常都是模糊的。治疗包括肝脏理论（如清肝宁肺法）和肺理论（如辅助肺肺法）。现代人也可以从肝脏和肺的理论出发，治疗的临床效果不同。笔者在多年的临床实践中,求古问今,不断探索,对本证的病因病机有了一些新的认识,治疗效果也较满意,故谈谈个人体会,以与同道共探讨。1本证病因病机的暴露1.1肝功能失调之机理为了加深对本证病因病机、治则、治法的理解,首先必须弄清肝与肺的关系。肝与肺的关系十分密切,从五行来讲,是金克木的关系;在经络上,肝肺的经络在胸中直接相连;在生理方面,肝与肺是相互协调、相互制约的关系;在病理上,是相互影响,互为因果的关系。具体来说,肝居下焦,藏血,主疏泄,其气主升,为阴中之阳;肺居上焦,主气,主宣发肃降,其气宜降,为阳中之阴。在生理上,肺气的宣发肃降要靠肝的正常疏泄才能正常,而肺的肃降功能又能抑制肝气上升太过,肝气上升又能抑制肺气肃降太过。如此相辅相成,互相制约,才能使全身气机升降出入正常,气血调畅。在病理情况下,如肝火犯肺,肺热津伤,则致肺失清肃,肺气上逆而咳嗽;反之,肺失肃降,不仅不能抑制肝的气火上升,而且会影响肝的疏泄功能,导致肝气郁滞。这就是说肝肺功能失调,主要表现为气机升降失常而上逆。因此,在治疗上只有肝肺同治、肝肺并调,降气疏肝,才能使肝肺的功能恢复到阴平阳秘的正常状态,从而使气滞气逆消失。1.2从肝论治的原因及疗效分析关于本证的病因病机,一般都认为多由肝气郁结或肝经蕴热,郁而化火,肝火犯肺,肺失肃降而咳。但笔者认为有失稳妥,首先很容易让人误认为本证的病因是肝郁化火或肝经蕴热。但笔者认为,肝郁是肝的作用不及,疏泄无能,故并不侵犯他脏而引起咳嗽;肝经蕴热和肝火虽属同类,但肝经蕴热是病在本经,并不导致肺热津伤、肺失清肃,故也不会引起咳嗽。因此,笔者认为肝郁或肝经蕴热并不是本证的病因,而只是肝火产生的原因。其次使人容易忽视病变过程中肺热津伤的病理变化。肝火犯肺,犹如火及邻舍,邻舍也已发生火灾一样,故肺必同热;火热为阳邪,极易伤阴,故本证常有口干、口渴、痰液粘稠、大便秘结、小便短赤等阴津不足的表现。最后容易使人误认为本证的病机只是肝火犯肺,肺失肃降,从而导致从肝论治本病的治法。笔者认为,本证的主证是咳嗽,引起咳嗽的原因才是本证的病因。根本原因是肝火犯肺,直接原因是肺热,导致肺失清肃,肺气上逆而咳。因此,按照这个观点来治疗本证,则当清肝泻肺为主。火为阳邪,易伤阴津,肺之阴津不足,或火热之灼津为痰,痰阻于肺,也会影响肺的肃降功能,导致肺气上逆而咳,但也不可忽视。前面从肝肺的关系已经知道,肝火犯肺可致肺失清肃,而肺失清肃又可导致肝失疏泄和肝之气火上逆无制。故疏肝调气,促使肝的疏泄功能恢复正常也是治疗本证不可忽视的方法。实践是检验真理的标准,再从临床疗效来看,单纯从肝论治或单纯从肺论治其疗效都不满意;但若采取以清肝泻肺为主,酌情辅以滋阴润肺、化痰止咳、疏肝调气的方法来治疗,则往往疗效显著。再从虚实来看,前人多认为本证属实证,但笔者认为,本证多属实证,但由于火热之邪易伤阴津,由于体质因素(如素体阴虚)、失治、误治等原因,据临床所见实中夹虚的证候也并不少见。因此,本证的病因当是肝火肺热,基本病机当是病在肝肺,肝火犯肺,肺热津伤,肺失清肃,气机上逆;多属实热证,但也有实中夹虚的证候。2理气和理气选用根据上述病因病机分析,本证的治则当是肝肺同治,肝肺并调,治本为主,兼顾治标,或祛邪为主,兼顾扶正。具体治法当是清肝泻肺为主,酌情辅以滋阴润肺,化痰止咳,降气疏肝。清肝方剂可酌情选用咳血方(青黛、炒栀子、瓜蒌仁、海浮石、诃子)、左金丸、黛蛤散等;泻肺方剂可酌情选用泻白散、白虎汤;化痰止咳可酌选贝母瓜蒌散;清肺润肺宜选清燥救肺汤;疏肝降气可选用四逆散加减。清肝常选用青黛、栀子、黄芩、黄连、丹皮、夏枯草等。清肺多选用桑白皮、地骨皮、生石膏、知母、桑叶等甘寒清润之品。止咳化痰宜选瓜蒌、枇杷叶、川贝、海蛤粉、海浮石等甘寒清润或兼降气的药物。疏肝理气宜选柴胡、香附、枳实、郁金等寒凉平性之品。辛温香燥的理气药,如青皮、陈皮等按去性取用之法也可酌情选用。滋阴润肺一般宜选沙参、麦冬、天冬、百合等,柔肝护阴一般选用白芍。3临床疗效分析案例1:李某,男,43岁,干部。就诊日期:2006年4月5日。咳嗽月余,呈阵发性,咳时满面通红,痰少色黄,质粘难咯,口苦咽干,大便秘结,小便色黄,舌边红,苔薄黄,脉弦数。前医曾以泻白散合贝母瓜蒌散治疗,疗效不显。脉症合参,证属肝火犯肺,肺热津伤,肺气上逆。治宜清肝泻肺为主,辅以润肺化痰,降气疏肝。处方:黄连10g,吴萸3g,知母10g,生石膏15g,桑白皮10g,川贝10g,瓜蒌10g,柴胡12g,白芍12g,枳实10g,生甘草6g,青皮10g,大黄3g(后下)。5剂,水煎服而愈。按:咳嗽痰少色黄、粘稠难咯,是肺热津伤的表现;胁肋灼热是肝经郁热的表现;咳嗽阵作、咳时面红、口苦咽干是肝火冲逆的表现;大便秘结、小便色黄、脉弦数皆为内热的表现。脉弦为肝病主脉。咳嗽既有肺热津伤的表现,又有肝经郁热、肝火冲逆的表现,证属肝火犯肺无疑。前医用泻白散合贝母瓜蒌散治疗疗效不显,是因前医只是从肺论治,忽略了肝肺的关系,未曾治肝,与本证的病因、病机和治则不完全合拍,故疗效不显。本人肝肺同治、肝肺并调,故收效甚捷。病例2:王某,女,38岁。就诊日期:2006年6月24日。咳嗽10余天。于10余天前,因生气突发咳嗽阵作,咳时面赤,痰少质粘,痰中带血,血色鲜红,常感痰滞咽喉,咯之难出;并伴胸胁胀满,口苦咽干,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔薄黄少津,脉弦数。某医院诊断为慢性咽炎急性发作,经服阿莫西林、病毒灵、复方甘草片等药治疗无好转,遂寻中医治疗。前医曾用《丹溪心法》中的咳血方治疗,咯血停止,但咳嗽如故,遂来本院门诊求治。脉症合参,证属肝火犯肺,肺热津伤,肺失清肃,气机上逆。方用泻白散、咳血方、四逆散合方加减。处方:桑白皮10g,地骨皮10g,青黛10g,栀子10g,柴胡10g,白芍10g,枳实10g,川贝10g,瓜蒌10g,玄参15g,麦冬10g,知母10g,诃子6g,甘草6g,桔梗5g。水煎服,5剂痊愈。按:本证因情志刺激诱发咳嗽,且有肺热津伤、肝经郁热和肝火冲逆的表现,当证属肝火犯肺无疑。本案例与案例1不同之处在于:一是本证出现了痰中带血症状;二是阴津受损的表现已较明显,出现了小便短赤、舌上少津等表现,故在治疗时,还当兼顾肺之阴津不足的一面。前医用咳血方治疗,咯血停止而咳嗽如故,是因咳血方重在治肝,且方中青黛、栀子有凉血、止血的作用;清肺润肺的力量不强,故咯血止而咳嗽不减。本人加泻白散清肺泻火,又加玄参、麦冬养阴润肺,加四逆散舒肝调气,与本证的病因病机完全合拍,故疗效显著。按:本案例与温燥伤肺证很相似,但由于没有头痛身热等外感征象,故属内伤咳嗽无疑。由于本案例既有肺热津伤的表现,又有肝火冲逆的表现,故证属肝火犯肺证毫无疑问但与前面两例最不相同的是:本证出现了咽干口燥、口渴喜饮,小便短赤,舌干无苔,脉细等肺津受损比较严重的表现此时在清肝泻肺的同时,若不辅以大队滋阴润肺之品,则阴不制阳,火热之邪将更甚;加之肺阴不足也可导致肺失肃降而咳嗽,故用清燥救肺汤清肺润肺,黛蛤散清肝。因肝火犯肺属肝肺失调,气机上逆,故用四逆散调畅气机。方中的桑叶虽属辛凉宣肺药,但由于本品甘苦寒,归肺肝经,甘能润肺,苦能降泄,寒能清热,故具清肝泻肺,润肺止咳的作用,用于本证也是极为对证的。因本证肺阴虚已较明显,故不宜再用黄连、黄芩、栀子等苦寒化燥、耗气伤阴之品,而只用青黛清肝泻肺、化痰止咳。日。咳嗽30天。咳嗽阵作,咳时面红,干咳无痰;伴咽干口燥,胸满胁痛,急躁易怒,口渴喜饮,大便秘结,小便短赤。舌干无苔,脉弦细数。前医曾用黄芩泻白散合黛蛤散治疗,效果不显,遂来我院门诊求治。脉症合参,证属肝