12章第一节体温评估及护理

NursingScience第十二章生命体征的评估及护理第二节脉搏的评估及护理2第四节血压的评估及护理4第一节体温的评估及护理31第三节呼吸的评估及护理33复习题重点本章重点难点

本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。第一节体温的评估及护理

一、正常体温及生理性变化

（一）正常体温

成人体温正常范围及平均值部位正常范围平均温度腋温36.0～37.0℃36.5℃口温36.3～37.2℃37.0℃肛温36.5～37.7℃37.5℃（二）生理性变化

体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5~l.0℃。1.

昼夜变化2.

年龄差异3.

性别差异4.

运动状态5.

用药作用第一节体温的评估及护理二、异常体温的评估及护埋(一)体温过高体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。

1．临床分级(以口腔温度为例)

低热：37.5～37.9℃中度热：38.0～38.9℃高热：39.0～40.9℃超高热：41℃以上

第一节体温的评估及护理

2．发热过程（1）体温上升期（2）高热持续期（3）退热期

3.常见热型临床上把各种体温曲线的形态称为热型。不同的发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见热型如下:（1）稽留热（2）弛张热（3）间歇热（4）不规则热第一节体温的评估及护理

4.护理措施（1）降低体温（2）病情观察（3）维持水、电解质平衡（4）补充营养（5）休息（6）预防并发症（7）心理护理第一节体温的评估及护理（二）体温过低体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。此外，长时间暴露在低温环境中使机体散热过多过快，导致体温过低；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等导致的体温调节中枢功能受损也是造成体温过低的常见原因。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。第一节体温的评估及护理

1.临床分级(以口腔温度为例)

轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：<30℃，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃第一节体温的评估及护理

2.临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。3.护理措施

（1）保暖措施

（2）观察病情（3）病因治疗

（4）随时做好抢救准备工作第一节体温的评估及护理

三、体温测量技术(一)体温计的种类及构造

1.玻璃体温计

2.电子体温计

3.其他第一节体温的评估及护理(1)感温胶片对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色的改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于判断是否在正常范围。适用于小儿。(2)额温仪利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人员聚集较多而又需快速测体温时，如车站、机场、码头等。在防控“非典”中发挥了重要作用。(3)报警体温计是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探头与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。一般用于危重病人。(4)红外线耳温枪采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，轻按按钮，1s

即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。第一节体温的评估及护理知识拓展

（二）体温计的消毒与检测

1．体温计消毒法为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。（1）口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷开水冲洗干净，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35℃以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40℃以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。第一节体温的评估及护理u

（2）肛表消毒法：先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。

2.体温计检测法为保证测量准确，使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，再同时放入已测好的40℃的水中，3min后取出检视。如误差在0.2℃以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。第一节体温的评估及护理

（三）体温测量技术【目的】1．判断体温有无异常。2．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。第一节体温的评估及护理【准备】

1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。

2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20～30min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。

3.环境准备病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。

4．用物准备测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。【操作步骤】见表12-2。第一节体温的评估及护理

表12-2体温测量技术

操作步骤操作说明核对解释

·核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位

·根据病人情况选择合适测量部位口温测量法放置口表

·将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位正确测量

·嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸

·测量3min，获得准确的测量结果检测记录

·擦净体温计，正确读数

·告知测量结果，感谢病人合作·将测量结果绘制在体温单上(见第二十一章护理相关文件记录)整理消毒

·为病人整理衣被，协助病人取舒适体位·将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中腋温测量法放置腋表

·擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量

·指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸

·测量l0min，获得准确的测量结果检测记录

·同口温测量法整理消毒

·同口温测量法肛温测量法放置肛表

·病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡正确测量

·润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表

·测量3min，获得准确的测量结果检测记录

·为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒

·先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法【注意事项】

1.

测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。2.

精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。3.

腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。

4.

腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。第一节体温的评估及护理

5.

如病人不慎