健康评估 第2章+健康史评估_第1页
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文档简介

第二章健康史评估学习目标1.具有尊重被评估者、保护其隐私的意识。2.掌握健康史评估的主要内容。3.熟练掌握健康史评估的方法。4.学会与被评估者及家属有效沟通。主要内容第一节健康史评估方法及注意事项第二节健康史的内容重点、难点重点健康史评估的方法健康史评估的注意事项健康史评估内容难点主述现病史第一节健康史评估方法及注意事项一、健康史评估方法问诊是健康史评估的主要方法，其主要程序为准备阶段开始问诊阶段沟通交流阶段结束阶段（一）准备阶段1.了解被评估者的情况：一般情况、病史及社会背景等。2.环境的准备：环境应清洁、安静、舒适，具有私密性，涉及隐私者可关门、屏风遮挡。3.安排适当的时间：注意避免检查、治疗的干扰，避开被评估者进餐、睡眠等不方便的时间。4.评估者自身的准备：衣帽整洁，仪表端庄，明确交谈目的。（二）开始问诊阶段1.评估者要有礼貌称呼被评估者姓名，避免直接呼叫“床号”，也可根据被评估者的年龄性别称呼“叔叔、阿姨”等。2.佩戴好胸牌，做好自我介绍，说明职责，增加信任感。3.讲明问诊的目的及其重要性。4.交待谈话可能需要的时间，并承诺对其健康史，特别是隐私性内容保密。（三）沟通交流阶段1.提问的技巧a.开放式提问：问题范围广泛，内容比较笼统，能获得比较丰富的资料，避免主观判断。例：“你怎么了？你那里不舒服？”等。b.封闭式提问：问题范围狭窄，内容具体，被评估者只能在二者之间做选择或针对问题做简单回答。例：“你头痛吗？你肚子痛吗?”等。c.半开放式提问：例：“除了腹痛，你还有哪里不舒服？”（三）沟通交流阶段

2.倾听的技巧注意力集中，抓住重点，把握关键点，引导被评估者深入交谈。3.把握问诊的方向当一个问题已经问清楚，适时提出新的问题，避免被评估者滔滔不绝的诉说，对关键问题进行核实和详细询问，当问诊偏离主题时，及时引导回归正题。（四）结束阶段当评估者已获得所需资料，不再提出新的问题时，问诊结束。将收集的资料进行概括向被评估者确认，介绍下一步的计划，感谢被评估者的合作，结束此次问诊。注意沟通方式（避免诱导提问和重复提问）注意避免使用专业性、难于理解的医学术语注意文化背景注意年龄差异注意病情轻重二、健康史评估注意事项第二节健康史的内容被评估者的基本信息如姓名、年龄、籍贯、电话等。一、一般资料第二节健康史的内容是被评估者感受到的最主要、最明显、最痛苦的症状或体征及其持续时间，是本次就诊的主要原因。主诉要求语句简明扼要、高度概括主诉一般为症状的描述，用医学术语若主要症状或体征超过1个以上，应按其发生的先后顺序记录二、主诉通过体格检查所得到的客观资料患者的主观感受第二节健康史的内容患病时间与起病情况主要症状及发展伴随症状自我应对及诊治经过三、现病史第二节健康史的内容有无慢性疾病史有无传染病史有无外伤手术史有无过敏史四、既往史第二节健康史的内容了解曾用过哪些药物及当前正在使用的药物。曾用药物的种类，有无不良反应；现用药情况如药名、剂量、用法、效果及不良反应等。五、用药史第二

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