产科麻醉急症：羊水栓塞的诊治

羊水栓塞的诊治病例25岁足月产妇，腰硬联合麻下剖宫产，术程顺利，但直到回到病房仍有寒战，经予保暖，地米，非那根等处理无好转，并逐渐加重，并出现呼吸困难，血氧饱和度下降，心率增快，气管插管后血氧一度好转，但维持不久又下降，脉搏难以触及，无尿，双下肢水肿，中心静脉压高达26cmH2O.后心跳停止。………。病因分析肺栓塞：血栓？羊水？气栓败血症休克急性心肌梗死围产期心肌病过敏反应误吸胎盘早剥局麻药中毒高位脊麻先兆子痫/子痫子宫破裂产后出血产科急症！！！Amnioticfluidembolism(AFE）羊水栓塞是妊娠的罕见，然而致命的并发症。临床表现可以是轻微器官功能异常到凝血异常，循环器官衰竭乃至死亡。历史RicardoMeyer（Brazil）：1926首次描述羊水进入母体循环。SteinerandLuschbaugh（USA）：1941病理学家首次描述羊水栓塞综合症,42例晚期妊娠死亡产妇肺血管里发现粘液，嗜酸物质，角化上皮细胞。Clarke：认为羊水触发体液因子和免疫反应参与了羊水栓塞的过程，提出“妊娠类过敏综合症”的概念Clarke提出的诊断标准(1)Acutehypotensionorcardiacarrest(2)Acutehypoxia(3)Coagulopathyorsevereclinicalhemorrhageintheabsenceofotherexplanations(4)Alloftheseoccurringduringlabor,cesareandelivery,orD&Eorwithin30minutespostpartumwithnootherexplanationforthefindings1突发低血压或心跳骤停2突发的低氧3低凝或严重出血而无其他解释4上述情况均发生在分娩、剖宫产，产后30min内而排除其他情况。流行病学产妇死亡率发生率Morgan’s

86％

1：8000－1：80，000Clarke

61％（占美国产妇死亡的10％）Gibert

26％

1：20，464UK

37％（7％有神经后遗症）对胎儿的影响Clarke：79%存活，其中50%神经后遗症UK：78%存活，其中29%有缺氧性脑病临床表现典型的发生时间：分娩过程和刚分娩后.诱因：急产、外伤、多产、使用催产素、男婴.巨大胎儿或死胎，胎粪污染等（未证实）。典型表现：突发的严重的低血压并发展为循环衰竭而死亡。

Table1.常见临床表现

Hypotension*Hypoxia*DIC*Alteredmentalstatus*SeizureactivityFeverChillsHeadacheNauseaVomitingEvidenceoffetaldistress低血压（80－100％）低氧（80－100％）DIC（80－100％）意识改变（80－100％）抽搐发热寒颤头疼恶心呕吐胎儿窘迫Morgan’s报道呼吸困难51％低血压27％凝血功能异常12％抽搐10％Clarke’s报道分娩前：抽搐或抽搐样反应30%,呼吸困难27%,胎心慢17%,低血压13%.分娩后：产后出血54%.鉴别诊断ThromboticembolusAirembolusSepticshockAcutemyocardialinfarctionPeripartumcardiomyopathyAnaphylaxisAspirationPlacentalabruptionLocalanesthetictoxicityHighspinalanesthesiaPreeclampsiaoreclampsiaUterinerupturePostpartumhemorrhage血栓栓塞气栓败血症休克急性心肌梗死围产期心肌病过敏反应误吸胎盘早剥局麻药中毒高位脊麻先兆子痫/子痫子宫破裂产后出血病理生理羊水进入母体循环血管堵塞/内源性介质释放（组胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等）肺血管痉挛肺高压低氧心肺毛细血管损伤左心衰/急性呼吸窘迫低氧机制发生率90％（呼吸困难可能是最早的表现早期由于栓塞引起通气/血流比例失衡后期可能是心源性肺水肿气管痉挛15％70％发展为非心源性肺水肿（渗出）凝血异常DIC:高达83％，4h内羊水含促凝因子：tissuefactorⅡⅦⅩ血小板激活因子继发性纤溶