第一节糖尿病-课件

第十三章内分泌系统疾病及代谢性疾病内分泌系统疾病概念：内分泌腺体疾病，出现内分泌功能亢进或减退。病因：机体在遗传因素、自身免疫性疾病、先天缺陷、感染、肿瘤、出血、梗死、放射线、药物、营养障碍、精神刺激及不良健康行为的作用下，直接或间接引起。代谢性疾病概念：新陈代谢过程中，主要由于某一中间代谢环节障碍引发的疾病。病因：机体在先天缺陷、遗传、不良的进食行为、药物、理化因素、创伤、感染等因素作用下，引起某些物质的代谢障碍，从而出现相应的表现。本课重点介绍糖尿病和甲状腺功能亢进症。1*第十三章内分泌系统疾病及代谢性疾病内分泌系统疾病1*1第一节糖尿病DiabetesMellitus（DM）是遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征分为2种类型：胰岛素依赖型糖尿病（IDDM，Ⅰ型，1型）非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，Ⅱ型，2型）以慢性持续高血糖为各型糖尿病的主要共同特征伴脂肪、蛋白质代谢紊乱伴急、慢性并发症经饮食控制、降糖药物治疗，病情可控制有绝对或相对的胰岛素缺乏2*第一节糖尿病DiabetesMellitus（DM）是2主要内容一、流行病学二、病因三、临床表现四、辅助检查五、诊断标准六、治疗要点七、1、2型糖尿病的比较八、病例分析：P191.3*主要内容一、流行病学3*3一、流行病学患病率急剧增加1980年：0.61%1994年：2.51%1996年：3.21%1997年：1.35亿/world2025年：预计3亿/world以2型糖尿病为主有大量糖耐量异常（降低）者发病年龄年轻化从穷到富的发展中国家，患病增长率尤高4*一、流行病学患病率急剧增加4*4二、病因（一）遗传因素（二）病毒感染：是1型糖尿病最重要的促发因素。（三）自身免疫异常：与1型糖尿病发病有密切关系。（四）胰岛素抵抗**（五）其它环境因素5*二、病因（一）遗传因素5*5遗传、病毒（一）遗传因素糖尿病发病有种族和家族遗传易感性。中国糖尿病的遗传方式以多基因遗传为主，但也有个别家族可为单基因遗传。遗传对1型糖尿病和2型糖尿病的发病率均具重要作用，2型糖尿病较1型糖尿病具有更强的遗传倾向。（二）病毒感染：是1型糖尿病最重要的促发因素。人类对病毒诱发糖尿病的易感性易受遗传控制，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，或诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织。已知与1型糖尿病发病有关的病毒有柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒和脑炎心肌炎病毒等。6*遗传、病毒（一）遗传因素6*6自身免疫、胰岛素抵抗（三）自身免疫异常：与1型糖尿病发病有密切关系。1型糖尿病病人常合并有其它自身免疫性疾病（如恶性贫血、重症肌无力、Graves病）（四）胰岛素抵抗**胰岛素抵抗指正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态（即：胰岛素生理功能（降低血糖）在下降）。胰岛素抵抗一旦出现，胰岛B细胞本能地额外分泌足量的胰岛素，来维持血糖平稳。随着胰岛素抵抗逐渐加剧，即使分泌大量的胰岛素也不能克服胰岛素抵抗导致的胰岛素降糖效果下降，则血糖开始上升，逐渐发展为糖尿病。由于胰岛B细胞超负荷地分泌胰岛素，会造成一部分胰岛B细胞衰竭，如果胰岛素抵抗不能很好地控制，这种衰竭将不断加剧。7*自身免疫、胰岛素抵抗（三）自身免疫异常：与1型糖尿病发病有密7其它1.精神神经因素：精神紧张、情绪激动、心理压力、突然降临的创伤等应激状态，会引起应激激素（如垂体分泌生长素、神经末梢分泌去甲肾上腺素、胰岛A细胞分泌胰高血糖素、肾上腺分泌肾上腺素和糖皮质激素）大量增加，使血糖升高。2.肥胖：肥胖者2型糖尿病的发病比非肥胖者多见。其中以腹部肥胖的危险性最强。3.饮食：总热量摄入过多。4.体力活动减少8*其它1.精神神经因素：8*8三、临床表现糖尿病是慢性进行性疾病：糖尿病的自然病程无症状期典型症状（代谢紊乱症群）并发症或伴随症的表现9*三、临床表现糖尿病是慢性进行性疾病：9*92型糖尿病的自然病程肥胖糖尿病诊断未控制的高血糖

050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)胰岛素的相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖微血管并发症大血管并发症10*2型糖尿病的自然病程肥胖糖尿病诊断10

典型症状（代谢紊乱症群）血糖↑

尿糖↑

多尿葡萄糖不能利用

能量缺乏

口渴

蛋白、脂肪消耗↑易饥多饮消瘦、乏力、体重↓多食渗透性利尿11*

典型症状（代谢紊乱症群）血糖↑尿糖↑111型糖尿病典型症状：三多一少（多尿、多饮、多食，体重减少）胰岛素是体内唯一能降低血糖的激素，能促进糖代谢，抑制脂肪分解。若胰岛素作用不足，则引起血糖增高。当血糖超过肾糖阈，糖则由尿中排出，并引起渗透性利尿。高血糖引起的高渗性利尿是多尿的根本原因。多尿所致的脱水刺激机体产生口渴感，又导致多饮。糖代谢障碍导致糖不被利用，则能量缺乏，引起饥饿感，使病人多食。糖不被利用，则分解蛋白质和脂肪以产生能量，大量蛋白质和脂肪的分解及脱水使病人体重减轻。2型糖尿病人，往往无“三多一少”症状。12*1型糖尿病典型症状：三多一少（多尿、多饮、多食，体重减少）胰12糖尿病的并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒慢性并发症感染糖尿病血管并发症糖尿病神经并发症13*糖尿病的并发症急性并发症13*13糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）是糖尿病最常见且严重的急性并发症。当糖尿病糖代谢紊乱加重时，导致脂肪分解加速，产生大量酮体（是较强的有机酸）并堆积，致使机体酸碱平衡失调，产生代谢性酮症酸中毒，导致患者急性昏迷甚至死亡。14*糖尿病酮症酸中毒

（DiabeticKetoacidosi14糖尿病高渗性非酮症昏迷

（Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma，HNDC）是糖尿病引起的一种内环境紊乱，临床出现以神经系统症状表现为主的综合征。病理基础是：细胞内脱水及细胞外液高渗。病死率很高，是一种严重的急性并发症。15*糖尿病高渗性非酮症昏迷

（Hyperosmolarnonk15感染感染是糖尿病患者死亡的主要原因之一。高血糖有利于细菌生长，糖尿病的微血管病变致组织修复愈合缓慢，均引起病原体感染机会增加，加之免疫功能下降，机体抵抗力降低，炎症易扩展。糖尿病合并感染最常见病原体为：化脓性细菌、结核菌、真菌、某些病毒。常见感染部位为呼吸道、泌尿道、消化道、皮肤、下肢、牙周。（详见P189.“慢性并发症”第二段）可用相应抗病原微生物药物控制。16*感染感染是糖尿病患者死亡的主要原因之一。16*16糖尿病血管并发症（1）糖尿病大血管并发症——动脉粥样硬化：急性心肌梗死、脑血管意外（2）糖尿病微血管并发症糖尿病肾病——肾小球硬化：临床上早期表现为微量白蛋白尿，随后出现连续性蛋白尿、高血压、进行性肾功能下降。糖尿病眼部并发症：血液流变学异常（红细胞粘滞性增加、血小板易凝聚等）导致血流缓慢，以致毛细血管闭塞，视网膜组织缺氧，大量生长因子刺激视网膜新生血管形成。新生血管破裂出血，小血管组织收缩，从而引起牵引性视网膜脱离，使患者失明。17*糖尿病血管并发症（1）糖尿病大血管并发症——动脉粥样硬化：急17糖尿病神经病变是糖尿病导致的神经结构和功能异常。临床出现末梢神经炎、胃肠功能紊乱、神经源性膀胱炎。18*糖尿病神经病变是糖尿病导致的神经结构和功能异常。18*18糖尿病并发症举例：

糖尿病足缺血、神经病变、感染等引起19*糖尿病并发症举例：

糖尿病足缺血、神经病变、感染等引起19*19糖尿病并发症举例：

糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy）Ⅰ期：微血管瘤出血Ⅱ期：微血管瘤、出血、炎性渗出Ⅲ期：棉絮状软性渗出

Ⅳ期：新生血管形成Ⅴ期：机化物形成Ⅵ期：继发性视网膜脱离、失明20*糖尿病并发症举例：

糖尿病视网膜病变（diabeticre20（一）尿糖测定尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索。（二）血糖测定空腹及饭后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。（三）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹血糖＞7.8mmol/L，临床已诊断糖尿病，则不再做OGTT。可疑糖尿病、但空腹或饭后血糖未达到诊断标准者，应做OGTT。（四）糖化血红蛋白Al和糖化血浆白蛋白测定糖化血红蛋白Al（GHbAl）测定可反映取血前8~12周血糖总水平；糖化血浆白蛋白测定可反映糖尿病病人近2~3周内血糖总水平。（五）血浆胰岛素和C-肽测定有助于评价胰岛B细胞的功能。（六）血脂测定病情未控制的糖尿病病人，可有高脂血症（血甘油三酯↑、胆固醇↑、高密度脂蛋白-胆固醇↓）。（七）免疫学指标ICA（胰岛细胞自身抗体）、GAD65（谷氨酸脱羧酶自身抗体）的测定，是鉴别1型与2型糖尿病最直接的方法。

四、辅助检查21*四、辅助检查21*21口服葡萄糖耐量试验（OGTT）1.试验前三天给予正常饮食，碳水化合物量不少于300克/d，以免因饥饿状态，影响OGTT的结果。2.试验前过夜空腹10～16小时，可以饮水。3.试验过程中禁止吸烟。4.取得空腹血标本测血糖后，饮用含75g葡萄糖的水300mL，5分钟内饮完。5.分别于服糖后0.5、1、1.5、2、3小时抽取血标本测血糖。6.若血糖测定不能立即进行，血标本应放在含有氟化钠的试管中，每mL全血可用氟化钠6mg。离心分离血浆，血浆可冰冻待测。7.正常的血糖水平：空腹不超过6.4mmol/L，服75g葡萄糖0.5~1.5小时都不超过11.1mmol/L，2小时不超过7.8mmol/L。8.以下三条同时具备，为葡萄糖耐量减低：①空腹血糖＜7.8mmol/L；②OGTT中，服糖2小时：11.1mmol/L＞血糖＞7.8mmol/L；③OGTT中，服糖后0.5、1、1.5小时三点至少有一点血糖≥11.1mmol/L22*口服葡萄糖耐量试验（OGTT）1.试验前三天给予正常饮食，碳22五、诊断标准（1997年ADA/1999年WHO诊断标准）有糖尿病症状（“三多一少”），满足以下之一者，可确诊为糖尿病：1.随机血糖≥11.1mmol/L2.空腹血糖≥7.8mmol/L3.结果可疑时，OGTT：2h血糖≥11.1mmol/L无糖尿病症状（“三多一少”），则再测一次下列指标，任一项两次测均符合者，可确诊为糖尿病：1.空腹血糖≥7.8mmol/L2.OGTT：1h血糖≥11.1mmol/L3.OGTT：2h血糖≥11.1mmol/L23*五、诊断标准（1997年ADA/1999年WHO诊断标准）有23六、现代糖尿病治疗的要点糖尿病教育饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗24*六、现代糖尿病治疗的要点糖尿病教育24*24糖尿病教育由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微，常不能及时确诊和得到防治，因而要大力开展糖尿病宣传教育。让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食、运动、用药以及尿糖和血糖监测等基本措施的综合治疗原则，配合医务人员提高控制质量；让50岁以上的对象，尤其是高危对象，每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治。长期坚持饮食治疗，尿糖和血糖仪检测方法，胰岛素治疗者还应学会无菌注射法，低血糖反应及初步处理等知识。25*糖尿病教育由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微，常不25饮食控制原理：限制食量原则：必须控制总能量，尤其是糖必须补充三大营养素的最小需要量避免引起动脉硬化、肥胖的膳食补充植物、蔬菜方法：根据劳动强度计算总热量食物分配：蛋白质15%，脂肪30%，碳水化合物50~60%26*饮食控制原理：限制食量26*26运动疗法原理增加肌肉对葡萄糖的利用增加肌肉对胰岛素的敏感性适应证2型糖尿病较肥胖者无酮症，无严重心、脑、肾等病变者27*运动疗法原理27*27血糖自我监测

（self-monitoringofbloodglucose,SMBG）经常记录血糖水平每2~3个月复查糖化血红蛋白Al（GHbAl）每年1~2次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况28*血糖自我监测

（self-monitoringofbl28药物治疗口服降糖药的种类：磺脲类：刺激胰岛细胞释放胰岛素，改善靶组织细胞胰岛素受体和受体后缺陷。药物：优降糖、美