耐药结核病诊断和治疗课件讲义

耐药结核病诊断及治疗进展中国CDC结核病防治临床中心首都医科大学附属北京胸科医院初乃惠.耐药结核病诊断及治疗进展中国CDC结核病防治临床中心.1内容结核病疫情（2012年WHO）1耐药结核病快速诊断进展2结核病药物研究进展3结核病治疗方案进展4内容结核病疫情（2012年WHO）1耐药结核病快速诊断进展22WHO结核病疫情报告2012年WHO结核病疫情报告2012年3发病率（2011年）WHO.Globaltuberculosisreport2012发病率（2011年）WHO.Globaltubercul4初治结核中的MDR-TB比例Figuresarebasedonthemostrecentyearforwhichdatahavebeenreported,whichvariesamongcountriesWHO.Globaltuberculosisreport2012初治结核中的MDR-TB比例Figuresarebase5复治结核中的MDR-TB比例WHO.Globaltuberculosisreport2012复治结核中的MDR-TB比例WHO.Globaltube6全球结核病疫情报告（2012-WHO）发病率下降，但在2011年仍有870万新发病例；估计有140万人死于结核病，包括50万名妇女，全世界妇女的主要杀手之一；非洲和欧洲区不能按计划实现到2015年将1990年死亡率数字减半的目标，但世卫组织所有六个区域的新发病例和死亡率均有下降；耐多药结核病诊断进展缓慢，患病的病人中只有五分之一得到诊断。WHO.Globaltuberculosisreport2012全球结核病疫情报告（2012-WHO）发病率下降，但在2017我国耐药结核病流行情况我国首次结核病耐药性调查研究在全国随机抽取了3929例分枝杆菌培养阳性的肺结核患者，收集治疗前两份痰标本用于培养，分离培养阳性菌株传代后进行了异烟胖、链霉素、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素6种药物比例法药敏试验。研究结果显示，我国肺结核患者中：耐多药(MDR)率为8.32%广泛耐药(XDR)率为0.68%初治病例中MDR率为5.71%，XDR率为0.47%复治病例中MDR率为25.64%，XDR率为2.06%不恰当的治疗是中国MDR/XDR-TB高发的最主要原因。NEnglJMed,2012,366(23):2161-2170.我国耐药结核病流行情况我国首次结核病耐药性调查研究8耐药结核病快速诊断进展耐药结核病快速诊断进展9结核病新诊断技术,July2012结核病新诊断技术,July201210耐药结核病的检测方法细菌学诊断——以培养为基础的药敏实验金标准操作繁琐，时间长，技术要求高。生物安全要求高。分子生物学诊断——以核酸扩增为基础的检测XpertMTB/RIFLPA(line-probeassay)其他耐药结核病的检测方法细菌学诊断——以培养为基础的药敏实验11XpertMTB/RIF是由美国Cepheid公司研发出的一款整合了前期标本处理、基于实时PCR检测的快速全自动的核酸扩增技术，可直接进行痰标本检测。

从痰液处理、核酸扩增、Mtb复合群和利福平耐药的诊断全过程仅需两步操作，其余均为全自动化检测，2小时内即可得到准确的是否为结核和利福平是否耐药的诊断结果检测底限为每毫升痰100条细菌。PLoSOne,2011,6(12):e28815.2010年底——WHO认可XpertMTB/RIF，推荐其为诊断肺结核和耐药的辅助手段，并制订指南。2011年——XpertMTB/RIF成为WHO重点推荐的技术，被誉为结核病诊断中革命性的突破。2012年6月——2/3的多耐药结核病高负担国家将此方法写入国家结核病规划指南。2013年7月——XpertMTB/RIF通过美国FDA认证。XpertMTB/RIFTheLancetInfectiousDiseases,2013,13(4):349-361./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm362602.htmXpertMTB/RIF是由美国Cepheid公司12LPAs应用多重PCR扩增和反向杂交技术，检测鉴定结核分枝杆菌复合群，并奠定利福平、异烟肼耐药相关基因突变。

方便：降低了对生物安全的要求，样本可来自痰涂片阳性的痰样本，亦可来自临床分离株。快速：1-2天即可提供结果。具有高通量潜能。LPA(line-probeassay)WHO.Frameworkforimplementingnewtuberculosisdiagnostics,2010/tb/laboratory/policy_statements/en/index.htmlLPAs应用多重PCR扩增和反向杂交技术，检测鉴定结核分枝13LPA(line-probeassay)&XDR-TB一种新的分子线性探针测定法GenoTypeMTBDRsl试验快速检测乙胺丁醇、氟喹诺酮类药物和二线注射类药物的耐药性已用于诊断XDR-TB。AmJRespirCritCareMed.2012,186(12):1298-305.2012年，Barnard等应用GenoTypeMTBDRsl，对657例涂阳耐利福平、异烟肼标本的氧氟沙星、阿米卡星和广泛耐药的敏感性和特异性进行了大规模检测。显示：氧氟沙星阿米卡星XDR-TB敏感性90.7%（95%CI,，80.1~96%）100%（95%CI,91.8~100%）92.3%（95%CI,75.9~97.9%）特异性98.1%（95%CI,96.3~99%）99.4%（95%CI,98.2~99.8%）99.6%（95%CI,98.5~99.9%）LPA(line-probeassay)&XDR-T14AmJRespirCritCareMed.2012,186(12):1298-305.LPA(line-probeassay)&XDR-TBMTBDRslLPA可明显降低标本检测周期（降幅达93.3%，P<0.001）。可显著增加受污染菌或失去活力菌对氧氟沙星和阿米卡星耐药结核菌的诊断率（增幅分别为20.1%和19.3%，p<0.001）。因此，GenoTypeMTBDRslLPA是一种快速可靠的药敏试验方法。该方法在明显提高诊断率（p<0.001）的同时，还可减少因药敏试验报告迟缓所造成的诊断延误。二线抗结核药物药敏报告的快速发布，将有助于引导适宜的治疗、减少耐药菌传播、并改善治疗效果。该研究得出结论：AmJRespirCritCareMed.20115其他耐药分子生物学检测方法：多重PCR技术基因芯片技术测序其他耐药分子生物学检测方法：多重PCR技术16基因芯片技术Kurbatova等同时使用XpertMTB/RIF法和TB-Biochip(®)MDR生物芯片法对俄罗斯2个耐药结核高流行地区的238份标本检测。TB-Biochip检出结核分枝杆菌复合群的敏感性是97.3%(95%CI,91.0-99.5%)，特异性是78.1%(95%CI,61.5-89.9%)。与MGIT药敏相比，TB-Biochip检测利福平耐药的准确率是100％(95%CI,94.2-100%)，利福平药物敏感的准确率是94.7％(95%CI,76.7-99.7%).异烟肼耐药和敏感的准确率为98.2％(95%CI,91.4-99.9%)和78.6％(95%CI,52.1-94.2%)。EurJClinMicrobiolInfectDis.2013;32(6):735-43.基因芯片技术Kurbatova等同时使用XpertMTB17什么是基因芯片基因芯片指对数以千记的DNA片段同时进行处理分析的技术，诸如基因组DNA突变谱和mRNA表达谱的检测等（TrendsinBiotechnology)该技术系指将大量探针分子固定于支持物上后与标记的样品分子进行杂交，通过检测每个探针分子的杂交信号强度进而获取样品分子的数量和序列信息。什么是基因芯片基因芯片指对数以千记的DNA片段同时进行处理分18博奥分枝杆菌菌种鉴定试剂盒

(DNA微阵列芯片法)主要分为样品制备、芯片反应和结果判读三部分。

首先，将检测菌的DNA从培养、分离纯化的菌株或者直接从临床样品中提取出来；

然后，对样品中的靶基因进行扩增和荧光标记；

接着，将扩增并荧光标记的基因序列与芯片上的探针进行杂交反应；

最后芯片扫描成像，用配套软件进行判读。博奥分枝杆菌菌种鉴定试剂盒

(DNA微阵列芯片法)主要分为19分子线性探针（Hain技术）

原理：基于PCR扩增的检测方法。扩增后的产物与预先固化在膜上的特异性探针杂交，通过显色反应判断结果，可以鉴定TB和NTM、鉴定TB复合群、快速检测RIF、INH、EMB、喹诺酮类、氨基糖苷类耐药性分子线性探针（Hain技术）原理：基于PCR扩增的检测方20结核病药物研究进展结核病药物研究进展21耐药结核病治疗进展首都医科大学附属北京胸科医院初乃惠耐药结核病治疗进展首都医科大学附属北京胸科医院22耐药结核病治疗进展药物研发进展耐药结核病的分类药物敏感试验治疗方案研究进展耐药结核病的外科治疗耐药结核病治疗进展药物研发进展23药物研究进展.药物研究进展.24五组抗结核药物分类及介绍五组抗结核药物分类及介绍25第一、二组药物第一组H、R、Z、E，B，增加了RFTRFT主要用于潜伏感染的治疗（不作为初治结核病的治疗药物）第二组药物Sm、Km、Am、Cm,Sm不作为耐药结核病的治疗药物第一、二组药物第一组H、R、Z、E，B，增加了RFT26第三组药物Lfx、Gfx、Mfx氧氟沙星的生物活性低，不再作为第三组药物加替沙星可引起较严重的糖尿病或血糖代谢紊乱，在某些国家已禁止使用和销售第三组药物Lfx、Gfx、Mfx27第四组药物Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa增加了PASNa特立齐酮研究资料较少，且与环丝氨酸局域相同的抗结核活性；第四组药物Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa28第五组药物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、lpm/Cin、Mpm、HighdoseH、T、Clr增加了三个药物Bdq、Dlm、MpmClv，单用仅有微弱的活性，常作为lpm/Cin、Mpm辅助药物；T和Clr相关资料少，不推荐两种药物作为第五组抗结核药物。第五组药物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、l29贝达喹啉（Bdq）贝达喹啉（Bdq）30作用机制及药代动力学抑制分枝杆菌ATP合酶的质子泵活性(ATP合酶是结核分枝杆菌ATP合成的关键酶)服药5h后达到血浆峰浓度(Cmax)在人体内具有很长的终末半衰期—173h（可用于间歇给药）经P450-CYP3A4氧化代谢作用机制及药代动力学抑制分枝杆菌ATP合酶的质子泵活性31药效学MIC0.002-0.06μg/ml对结核分枝杆菌（敏感及耐药）具有杀灭作用，与异烟肼、利福平作用相当由于具有灭菌作用，可缩短疗程对NTM有效，但对蟾分枝杆菌、Mycobacteriumshimoidei耐药对其他革兰氏阴性及阳性菌效果较差药效学MIC0.002-0.06μg/ml32TMC207-C208结果TMC207组患者的痰培养转阴时间较快(HR=11.8,95%CI[2.3-61.3]);转阴率更高TMC207-C208结果TMC207组患者的痰培养转阴时33TMC207-C208

(Ⅱ)结果TMC207-C208(Ⅱ)结果34迪拉马尼（Delamanid）迪拉马尼（Delamanid）35利奈唑胺（Linezolid）利奈唑胺（Linezolid）36耐药结核病分类.耐药结核病分类.37分类单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药：同前利福平耐药结核病（rifampicinresistance-tuberculosis,RR-TB）:是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对利福平耐药的结核病，包括任何耐利福平的结核病。利福平耐药定义为表型或基因型DST诊断耐药分类单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药：同前利福平耐药定义为表38药物敏感试验研究进展.药物敏感试验研究进展.39DST包括了表型和基因型表型DST

表型药敏试验即传统药敏试验，通过观察细菌在含药培养基上的生长或代谢判断耐药。基因型DST通过检测结核菌基因组耐药相关突变，也可以检测结核菌特异DNA诊断结核病。DST包括了表型和基因型表型DST表型药敏试验即传统药敏40分子方法快速诊断MDR-TB慢性排菌患者/复治失败患者；复治方案失败患者MDR-TB比例可高达85%－90%密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；治疗3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者及初治失败患者；

MDR-TB比例10%－90%，平均50%复发与返回的患者；MDR-TB比例约30%分子方法快速诊断MDR-TB慢性排菌患者/复治失败患者；41XpertMTB/RIF用于耐药结核病防治规划使用XpertMTB/RIF诊断成人和儿童可疑MDR-TB或HIV相关结核病；使用XpertMTB/RIF诊断涂阴标本；使用XpertMTB/RIF诊断怀疑为结核病的成人标本。特点从临床标本直接检测结核分枝杆菌DNA；从临床标本直接检测利福平相关耐药基因突变。优势可用于涂阴标本的检测；可推广至基层实验室。XpertMTB/RIF用于耐药结核病防治规划使用Xper42

利福平耐药率6.7%，

XpertMTB/RIF检测出利福平耐药意味着真正耐药的可能性（阳性预测值）约72%。复治肺结核患者

利福平耐药比例29.4%，诊断为利福平耐药意味着真正耐药的可能性（阳性预测值）约95%。初治肺结核患者初治患者诊断分子生物学方法诊断利福平耐药怎么办？答：应该再测一次！利福平耐药率6.7%，XpertMTB/RIF检43治疗方案研究进展.治疗方案研究进展.44耐药结核病方案制定的原则1、耐多药方案中至少要包括4种可能有效的抗结核药物（应包括注射类药物和吡嗪酰胺）2、不使用交叉耐药的药物：A所有利福类药物，B

氟喹诺酮类具有可变的交叉耐药，低代耐药，高代有效，C卡那霉素和阿米卡星完全交叉3、排除对病人不安全的药物：A已知严重过敏或不耐受，B有严重副作用。C药物的质量不明耐药结核病方案制定的原则1、耐多药方案中至少要包括4种可能有45耐药结核病方案制定的原则4、根据功效，选用高效的药物5、药物不良反应的预防、检测和处理6、MDR-TB的早期诊断和及时治疗是取得良好疗效的重要因素根据药物敏感试验结果制定化疗方案耐药结核病方案制定的原则4、根据功效，选用高效的药物根据药物46药敏试验的价值异烟肼、利福平的药敏试验（DST）具有良好可靠性，对指导治疗具有重要价值DST显示异烟肼、利福平耐药：异烟肼、利福平无效

二线注射剂和喹诺酮类药敏试验具有较好可靠性DST显示二线注射剂、左氧氟沙星耐药：很可能该药无效左氧氟沙星耐药的菌株，加替沙星和莫西沙星可能有效（更低的MIC和更好的稳定性）可靠性、可重复性增高可靠性增高药敏试验的价值异烟肼、利福平的药敏试验（DST）具有良好可47乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、第四组、第五组药物DST可靠性欠佳。耐药：很可能为耐药敏感：可能为假敏感结合用药史判断其敏感性;注意假敏感问题。药敏试验的局限性乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、第四组、第五组药物DST可靠性欠48分子DST结果的解释分子DST结果的解释49治疗方案的选择（同前）1、标准化治疗2、标准化治疗+个体化治疗3、经验性治疗+个体化治疗治疗方案的选择（同前）1、标准化治疗50单耐和多耐TB治疗快速诊断方法有助于早期发现耐药结核病，及时调整方案，获得治疗的成功当药敏结果与临床表现不符合时，应该不仅仅依赖药敏结果当药敏结果显示全敏感，二临床治疗失败时，应该调查患者的治疗依从性单耐和多耐TB治疗快速诊断方法有助于早期发现耐药结核病，及时51异烟肼单耐药INH或INH+ＳＭ耐药，治疗方案Ｒ＋Ｅ＋Ｚ治疗６－９个月由于Ｅ和Ｚ的药敏结果重复性差，有可能存在多耐药２月末治疗失败应该筛查Ｘ-pert,警惕R耐药如果R耐药，则按照ＭＤＲ治疗管理有专家建议Ｒ＋Ｅ＋Ｚ＋FQ异烟肼单耐药INH或INH+ＳＭ耐药，治疗方案Ｒ＋Ｅ＋Ｚ治疗52含异烟肼的多耐药很少有研究设计含异烟肼的多耐药结核病的治疗应该警惕其为ＭＤＲ－ＴＢ含异烟肼的多耐药很少有研究设计含异烟肼的多耐药结核病的治疗53初治R单耐和多耐药应该按照ＭＤＲ全程治疗方案中添加Ｈ，努力寻找Ｈ的耐药证据如果仅是Ｘpert诊断R耐药，则应该进行线性探针或表型耐药检测，如果不能确定Ｈ是否耐药，则方案中可以考虑加用Ｈ初治R单耐和多耐药应该按照ＭＤＲ全程治疗54治疗方案Ｈ（±S）耐药治疗方案：R+Z+E（+/-FQ），6-9月建议：0，2，3月检测Xpert，一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理治疗方案Ｈ（±S）耐药55治疗方案H+E（+/-S）耐药治疗方案：R+Z+FQ，9-12月有专家建议在前3个月使用1个二线注射剂建议：0，2，3月检测Xpert，一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理治疗方案H+E（+/-S）耐药56治疗方案H+E+Z（+/-S）耐药治疗方案：R+FQ+Pto+2-3个月注射剂（+/-Z）长疗程（6个月）二线注射剂用于严重病例如果Z的药敏结果未知，建议加用Z建议：0，2，3月检测Xpert，及二线药物DST，2月末培养阳性重复DST一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理治疗方案H+E+Z（+/-S）耐药57治疗方案R单耐或多耐药治疗方案：全程MDR-TB治疗方案+HH耐药结果未明的情况下加用H治疗方案R单耐或多耐药5859MDR-TB治疗疗程的制定.59MDR-TB治疗疗程的制定.耐多药结核病治疗方案

（药物选择顺序不同）第一步：第二组注射药物第二步：第三组喹诺酮类第三步：加用第四组药物第四步：第一组药物敏感药物（如ZE）第五步：无法从前四组药物选择4-6种药物，考虑使