临床应用心肌专题

Beckman-Coulter(贝克曼库尔特公司)ACCESS化学发光免疫分析系统的临床应用

冠状动脉疾病心肌局部缺血/损伤的演化: =>稳定性心绞痛,

可逆的组织损伤 =>不稳定心绞痛(UA),微小心肌损伤 =>急性心肌梗塞(AMI,广泛的组织坏死,

能导致心脏性死亡)。心肌损伤的病理生理学

动脉粥样硬化斑块沉积斑块断裂，释放形成血栓的基质。激活凝血过程，导致血栓形成。

血小板与内皮细胞形成促凝血的表面环境，成为发病主要机理

重新形成的血栓凝块随血液流动，导致心肌局部缺血

导致心肌坏死AMI演变的进程

斑块沉积斑块断裂动脉内血栓形成降低血流速度心肌局部缺血心肌坏死无症状的不稳定心绞痛

心肌梗塞早期诊断AMI的效益0%25%50%75%100%02468101214再灌流时间(小时)

最大化效益

一定的效益

无明显效益世界卫生组织(WHO)诊断AMI的标准

满足以下三条中两条:临床病史以及胸痛持续时间>20分钟

心电图异常改变血清标志物典型增高/降低模式(连续监测CK-MB,峰值两倍于正常参考范围上限AMI诊断与疾病管理面临的挑战

至少1/3病人没有典型的临床症状，特别是糖尿病患者以及中老年人

心电图诊断灵敏度为~50%,意即初期心电图将漏诊~50%的AMI患者

CK-MB并非理想的生物化学标志物

40%患者确诊时间太晚，导致不能及时治疗

AMI诊断与疾病管理的目标早期诊断,快速排除/诊断的标准

早期治疗再灌注的监测提供低成本/高质量的治疗效果

发现微小损伤

以及风险分级

理想的反映心肌损伤的

生物化学标志物

心肌层

含有高浓度的该物质其它组织不含该物质，甚至在病理状态也不能检测到微量浓度AMI发生后早期即可在血中检出。利于早期诊断

有方便的诊断窗口期AMI发生后数日内可维持异常的水平

血液中含量反映心肌损伤的程度

利于风险评估

心肌标志物一览

LDH(乳酸脱氢酶)TOTALCK(总肌酸激酶)CK-MB(CK同工酶MB)MYOGLOBIN(肌红蛋白)TROPONINT(肌钙蛋白T)TROPONINI(肌钙蛋白I)Myoglobin(肌红蛋白)存在于所有横纹肌组织中，无心脏特异性的结构形式。

在细胞有氧代谢中起重要作用

含亚铁血红素的蛋白

可逆地与氧结合,负责氧在肌肉组织中的运输肌肉损伤时释放入血

小分子(分子量17,800Da);扩散速度快于酶和其它标志物

快速被肾脏清除排泄

Myoglobin与临床心肌坏死(AMI)发生后最早的标志物

胸痛发作后1-2小时即可在血液中检出

6-9小时达到峰值(在CK-MB之前3-6小时)24小时内恢复正常水平3小时内阴性结果可有效排除

AMI

可用于监测再梗塞形成

肌红蛋白缺点

对心肌损伤缺乏特异性骨骼肌损伤或肾衰导致假阳性

微小骨骼损伤导致其在血中的明显增高

维持异常水平时间短于1天新的标志物：心肌钙蛋白

由于细胞浆融合，较早释放入血

由于肌纤维细胞连续破坏，随即大量释放入血

心肌型与骨骼肌型有明显区别

对于心肌损伤有最高的特异性

权威的AMI标志物用于病情预后判断，防止病情恶化

风险评价提示心脏损伤致短期内发生AMI的风险较高

心肌钙蛋白T与I是微小心肌损伤的灵敏指标

对高危人群采用介入治疗，有效降低死亡率

Troponins(肌钙蛋白) 与横纹肌肌动蛋白收缩功能有关的蛋白复合体

TroponinCTroponinI

TroponinT

TroponinI(TnI)分子量24,000Da3异构体,1

心脏型& 2种骨骼肌型

抑制收缩 (抑制肌球蛋白与肌动蛋白的钙离子依赖的交互作用)与

TnC结合亲合力高

TroponinT(TnT)分子量37,000与

TnC，TnI结合至原肌球蛋白

2种骨骼肌型异构体有心脏型异构体，但与肾病患者有交叉反应

心肌钙蛋白T缺点

非真正心脏特异性

在肾脏疾病与肌肉再生等时，与胎儿型肌钙蛋白T存在交叉反应

某些数据提示其临床特异性低于CK-MB

慢性肾功能衰竭MultiplesofUpperReferenceLimitMyocTnTcTnIopenheartsurgerynewonsetinschemiaactivecardiomyopathyaorticaneurysmrepair100502010521.00.50.20.1NormalLimit心肌钙蛋白

I(cTnI)100%心肌特异性

仅存在于心肌组织

cTnI在健康人或骨骼肌损伤的病人的血中不能检出，也不存在于其它组织

cTnI:临床应用

排除/确诊AMI的灵敏指标

100%心肌特异性胸痛发作后3-6小时在血中水平增高

16-30小时后到达峰值，AMI发作后，维持增高水平4-10天

监测溶栓治疗效果

不稳定心绞痛与微梗塞病人的风险评价

AMI手术期间检测指标

胸痛发作后心脏标志物的表现-AMI诊断再灌注后cTnI的变化

成功灌注(“washout”)不成功灌注

时间标志物浓度

心肌钙蛋白I-最特异的心脏标志物

正常状态血液中不含有

区分心脏疾病急/慢状态

监测再灌注

风险分级