《医疗文书规范与管理》补充规定

1616《医疗文书规范与管理》补充规定病历和处方书写基本要求一、 病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、 病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类（ICDJO）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、病历和处方中的日期按”年、月、日”顺序填写（如2006、9、21）,医嘱中的日期按”日/月或月、日“填写，时分间均按照“小时”方式书写，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N,午夜12时为12MNo四、 药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN）,如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。五、 病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方,须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。知情同意书书写按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，由经治医师或值班医师按规定内容和格式书写医学文书。患者本人阅读或被告知后，签字署名表示知情同意。手术同意书、麻醉协议书、病危通知书需另页书写，特殊检查治疗同意书和病情告知书可另页书写，亦可记载于病程记录内。㈠知情同意书签字要求知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。签字应清晰可辨别。签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由签字人按指印。使用图章的同时应附有签名。非患者木人签署的知情同意书，应在签名的前面注明与患者的关系。不同意所要进行的医疗活动时，应由签署人注明”不同意“。㈡手术同意书手术前由经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，由患者签署同意手术的医学文书。书写内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名、签署的日期和时间。㈢麻醉协议书手术前由麻醉医师向患者告知拟实施手术中麻醉的相关情况，由患者签署同意麻醉的医学文书。麻醉协议书按《河南省卫生厅关于修订下发河南省医疗机构麻醉协议书的通知》（豫卫医[2004]8号）要求格式书写。书写内容：术前诊断、手术名称、麻醉中可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、麻醉医师签名、签署的日期和时间。书写注意事项：一般项目书写齐全，与病历相关内容一致。所告知或阅读的条款内容由患者或被委托人将序号书写在括号内。签署的日期和时间应在手术麻醉日期和时间之前。㈣病危通知书患者所患疾病可能危及生命时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。书写内容：所患疾病的名称和风险程度、病情变化或发展出现危及生命的原因、通知日期和时间、患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值班医师签名并注明职称。书写注意事项：书写的病危通知书一式两份，一份交患者亲属或关系人保存，一份存放于病历中备查。病危通知告知应在当日病程记录中有相关记载。㈤特殊检查治疗同意书在实施特殊检查或治疗前，由经治医师向患者告知特殊检查或治疗的相关情况，由患者签署同意检查的医学文书。特殊检查治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动（《医疗机构管理条例实施细则》第88条（1994年8月29日卫生部令35号〕）：In有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。3、 临床试验性检查和治疗。4、 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。书写内容：特殊检查或治疗项目名称、目的、必要性、可能出现的并发症、检查或治疗的风险、所需的费用估计、患者签名、医师签名。特殊检查项目包括：胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。特殊治疗项目包括：输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等。输血治疗同意书和输血申请单要求用中文”阳性“或,'阴性“填写血液传染病的化验结果。的病情告知书当患者疾病确诊或病情出现变化时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知确诊疾病的危害和预后、病情变化及所需要采取的措施、并由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。病情告知书可另页书写，亦可书写于病程记录内，书写于病程记录内时在首行居中标明病情告知。书写内容:确诊疾病的危害和预后，病情变化或病人搬动可能出现的危险,拒绝检查或治疗可能岀现的风险，患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知的日期和时间，患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治医师或值班医师签名并注明职称。书写注意事项：确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。住院期间至少有一次病情告知。如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。【知情同意书的质量评价】1＞书写有各种必要的知情同意书。2、 知情同意书各项内容清楚明口。3、 患者或家属及关系人签字清楚。4、 医师签名清楚。5、 无“后果自负“等不恰当语言。辅助检査申请单和报告单书写辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查，前者包插血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等，后者包括X线检查、CT检查、磁共振检查、心电图检查、超声检查、核素扫描、肺功能检查等。检验报告单应左对齐按顺序粘贴，检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。㈠检验申请单由经治医师填写的患者住院期间需要做检验的中请。书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、疾病名称、送检标木、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名。㈡检验报告单由检验科岀具的患者住院期间所做各项检验结果的记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员签名或者加盖印章。书写注意事项：检验发现异常时应附有正常值。㈢检查申请单由经治医师填写的患者住院期间需要做检查的申请。书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病情摘要尤其是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和要求、中请日期、中请医师签名。㈣检査报告单由检查科室出具的患者住院期间所做各项检查结果的记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者加盖印章。书写注意事项：检查结果应描述检查所见异常改变和所提示或符合的疾病。【检验检查单的质量评价】K申请单和报告单项目填写齐全。2、 中请医师和报告医师及审核医师签名完整。3、 中请或送检日期与报告日期间隔符合要求。4、 检查报告内容规范(不能仅写出疾病名称)。5、 复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况。医嘱书写医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。㈠书写基本要求医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱,因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行,抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。(-)长期医嘱单1>一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。3、 医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或岀院等。4、 医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。5、 取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止H期和时间并签名。6、 重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。7、 重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开岀医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。8、 书写注意事项：（1） 每行内容左端对齐。（2） 药名书写中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）,同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。（3） 药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以略去不写。（4） 药量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0“不得省略，整数后不写小数点和"O"。（5） 液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝卩坐注射液或针200ml"）o（6） 一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。（7） 成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。（8） 可用5%（10%）Inj.G.S.Inj•G.N.S和Inj•N•S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。㈢临时医嘱K一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。2、 医嘱格式：开具医嘱的H期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。3、 医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。4、 取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注”取消“字样。护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士己签署执行时间并签名时，医师在”取消”字样后用红笔签名。5、 书写注意事项：每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+“。某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时（2L/分））。临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明岀院带药。【医嘱的质量评价】K字迹清楚，用词准确，无涂改。2、 长期医嘱和临时医嘱区分明确。3、 各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。4、 无不规范用词（如0.9%N.S,先锋V,丁胺卡那，大便常规，三大常规）。5、 无中英文混用（如吸02,正规RI）。6、 医师和护士签名清晰可辨。体温单和护理记录书写㈠体温单体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下：K一般项目：眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。2、 特殊标识：手术或分娩当日在相应时间栏内，用红笔纵行填写“手术“或”分娩“于40〜42°C之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写依次类推，填写至14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日填写”手术2“。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查治疗与用药，以及其它情况如外出、请假等。3、 体温脉搏呼吸记录：体温用蓝色“X”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至所降到的温度，以红圈结束。如体温低于35.5°C,可标为体温不升。4、 底栏记录：填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。5、书写注意事项：新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次，后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次，如有特殊情况应加以注明。㈡护理记录护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程所作的客观记录。包括一般护理记录、危重病人护理记录和监护记录。【书写要求】K一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实,及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。2、 护理记录的间隔按护理常规和级别执行。一级护理1〜2天记录一次,二级护理3〜4天记录一次，三级护理5〜7天记录一次。手术时应在手术前一天和手术后回病房时各记录一次。需要交班的患者每班需要书写护理记录，患者病情发生变化时随时记录，记录时间均应具体到分钟。3、 护士长或上级护士检查审核下级护理人员书写的护理记录，应在48小时内用红笔划双线在错字上认真修改并签名在同一行内，若有三次改动，应由原记录者重新书写，若其他人书写须将原记录单粘贴在重新书写记录单的背面。未注册护士书写的记录由注册护士或护士长审核后签名。实习护士在带教的注册护士指导下书写护理记录，经带教护士审阅修改后签名。进修护士由护理部对其专业水平审定后方可书写护理记录。【一般患者护理记录】护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程所作的客观记录。K一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。2、 首次护理记录内容：入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心理状况等）、护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。3、 具体内容：（1） 患者的病情及动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便及活动等。（2） 特殊治疗、护理措施和效果。（3） 患者的突发事件：请假或请假未归或未请假外出、失踪，坠床、留置针脱落，自杀、企图伤人倾向者等。（4） 根据医嘱记录出入液量。4、 入院不足24小时出院或死亡者，应记录住院时间内的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死亡时间等。5、 转科室者：转岀科室要有简短的小结，转入科室应延续原护理记录单进行记录。6、 岀院时：应简要记录经治疗和护理后的疾病转归。【危重病人护理记录】护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。K一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。2、 具体内容：（1） 患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。（2） 神志、心理（情绪）状况，饮食、睡眠、大小便、出入水量。（3） 皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。（4） 各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。（5） 护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。3、 抢救护理记录：按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。【监护记录】记录内容、方法和要求同危重患者记录，特殊患者根据专科需要进行特殊监护项目的记录。【体温单和护理记录的质量评价】K体温单各项按规定格式填写齐全，标记的体温、脉搏、呼吸曲线清晰。2、 护理记录内容准确，签名清楚，有上级护士或护士长审核签名。3、 护理记录中病情变化与病程记录应一致，并能反映出护理措施的执行情况。4、 危重患者护理记录详细，能反映出病情的动态变化和各种治疗抢救及护理措施，以及治疗抢救和护理后的效果。5、 监护患者有相应的监护项目记录。处方的书写经注册的执业医师和助理执业医师在执业地点取得相应的处方权后，须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。实习医师、进修医师和试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。一、处方的格式和有效期处方由各医疗机构按规定的格式统一印制，可标明某某医院处方。麻醉药品和第一类精神药品处方的卬刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻“、"精一“；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二“。急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡黄色、淡绿色、白色，并在处方右上角以文字注明。处方开具的当日有效。特殊情况下要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，有效期最长不得超过3天。二、 常规项目㈠处方上填写的一般项目应清晰完整，与病历记载一致。年龄须写实足年龄，婴幼儿书写日龄或月龄，必要时注明体重。医师开具处方时须注明临床诊断。㈡每张处方只限于一名患者的用药，西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。每种药品须单独一行，药名后写出剂型、规格、数量，另起行书写单次给药量、给药次数、给药方法。每张处方不得超过五种药品。㈢中药饮片处方的书写可按君、臣、佐、使的顺序排列。药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号（如布包、先煎、后下等）。对药物的产地、炮制有特殊要求时应在药名之前写出。饮片以剂或付为单位。三、 药品名称药品名称以《中华人民共和国药典》收载、药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。中成药和医院制剂品名的书写应与正式批准的名称一致。药名书写可用中文名称或英文国际非专利名（INN）,同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后插号内写出商品名。药名的简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写如”KCI"、“地米,、"PN%可用5%（10%）Inj.G.S>Inj.G・N•S和Inj•N•S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。四、 药品规格含量和用法㈠有明确规格含量的药品须使用公制单位写明准确剂量。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（I）、毫升（ml）为单位，或以国际单位（IU）、单位（U）计算，以克（g）为单位时可以略去不写。液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药品浓度（如写”0.2%替硝哇注射液200ml"）o药品用量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0“不得省略，整数后不写小数点和“0“。㈡无明确含量的药品如片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位，