围手术期意外低体温的研究进展

围手术期意外低体温的研究进展

每周意外低温是指核心体温为36，发病率很高。根据beilin等人的报告，50%70%的患者在手术期间出现低体温。低体温造成的一系列病理生理学改变与围手术期心肌缺血和心功能紊乱、凝血功能障碍和手术部位感染等并发症相关,并可延长麻醉复苏时间,增加住院费用,对患者预后有很大影响。因此,降低围手术期意外低体温的风险是手术室医护人员关注的热点之一,现将近年来国内外研究现状与进展汇总如下。1术期间意外低体温变化的机制1.1自主性体温调节下丘脑存在体温调定点,当来自温度感受器的冷或热信号通过温度觉的传人纤维传送到达下丘脑时,机体产生自主性体温调节,分别为防御寒冷或热刺激的反应:前者包括动静脉短路血管收缩、非寒颤性产热和寒颤,后者包括出汗和主动性毛细血管舒张。当体温处于热反应和寒冷反应阈值之间时,机体不能激发自主性体温调节反应。新生儿的体温调节功能不完善,而老年人功能衰退,因此这些人群更容易出现体温的变化。1.2影响体温调节的因素1.2.1皮肤水合酶原激活剂如手术室的环境温度是影响手术患者体温变化的重要因素之一。目前手术室的温度控制在24~25℃,这样可以为术者创造良好的工作环境,但是对于手术患者来说,皮肤温度与环境温度相差较大,热量通过辐射和对流的丧失增加,容易出现低体温。马为梅等报道,67%的患者寒颤发生在冬季,提示低气温的环境中更易发生围手术期意外低体温。1.2.2麻醉是抑制性给药,导致抗体下降全身麻醉可明显抑制自身体温调节功能,使体热从核心向体表重新分布,是大多数患者发生低体温的主要原因。区域阻滞麻醉亦抑制体温自身调节功能,但比全身麻醉范围小,区域阻滞麻醉产生的神经阻滞阻断了麻醉区域神经的传出和传入,既干扰温度感受器,又抑制正常的温度调节反应如出汗或血管收缩和寒颤,也可引起体热再分布,使体温下降。肌松药使全身骨骼肌处于松弛状态,消除肌紧张及肌肉运动的产热,而导致体温下降。研究表明麻醉1h,核心体温下降可达1.6℃。1.2.3手术方法和时间的影响1.2.4减少热反应,降低抗体手术中输注大量温度较低的液体,特别是输入大量库血,可明显降低机体体温。有研究报道,室温下每输入1000ml液体或200ml4℃血液,可使体温下降0.25~0.5℃。国外研究表明,室温设置在21~22℃、在非手术区覆盖一层手术单及棉被的患者,对其输入的液体或血液加温后输入,仍有33%的患者术中核心体温<35℃。由此可见,国内手术尚未对输入液体进行常规加温处理时,围术期低温发生率可能会更高。2低体温对身体的影响2.1围手术期间的心肌缺血发生率体温下降会使使心肌缺血和心律失常等并发症的发生率明显增高。Frank等对接受胸腹部及血管手术的高危心血管患者进行了研究,发现术中核心体温下降1.4℃的患者术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3倍;刘小颖等报道,低体温可引起低血压、心跳停止。2.2板功能下降:凝血酶原激酶时间延长体温降低使凝血因子活性降低,血小板功能下降,凝血酶原和部分促凝血酶原激酶时间延长。文献报道,围术期体温降低显著增加失血量和对输血的需求。2.3低体温的免疫作用低体温会导致温度调节性血管收缩,引起皮下组织氧供降低,而皮下组织血氧分压与手术部位感染相关;低体温也可直接损害机体的免疫功能,如抑制T细胞介导的抗体产生和中性粒细胞非特异性的氧化杀伤作用。围术期低温还与蛋白质和骨胶质合成减少有相关,以上因素共同导致围手术期低体温患者手术部位感染率增加。有报道,在择期结肠切除术中,体温降低1.9℃可使感染发生率提高3倍。2.4载体导质系统减少,肾清实际指标降低低温状态下,药物的作用时间延长,麻醉清醒时间延迟:一方面是因为低温抑制了肝脏内载体介导的转运系统,肝脏对药物摄取能力下降,从而使药物的清除过程延长;另一方面低体温条件下,肾脏血流量减少,肾小球滤过率下降,肾脏的总清除率减小,肾脏对药物的排泄能力下降。Lenhardt等发现即使轻度低体温也会明显延长患者复苏时间。2.5术后寒颤发生的原因麻醉后寒颤指患者于麻醉后苏醒期间出现不能自主的肌肉收缩抽动。寒颤会引起不适感,有些患者术后寒颤和发冷的不适感要比手术后疼痛更难以忍受。寒颤还会导致代谢需求升高,从而引起耗氧量增加2~3倍,加重心肺负担。3关于保温措施和进展3.1合理控制手术间温度在寒冷的手术环境中热量丢失以及伴随的核心体温的降低几乎是难以避免的,而且将室温提高可以缓解患者核心体温及体表温度的下降速度,目前主张室温控制在24~25℃为宜,尤其是冬季,在患者进入手术间前30min,应将手术间温度调至所需温度,湿度40%~60%。3.2体表加热约90%的代谢产热经皮肤表面丧失,因此减少皮肤散热是体温保护中的重要环节,主要有被动保温和主动加温两种方法。3.2.1单层隔离的预防被动保温可减低经皮肤的辐射和对流作用导致的散热。单层隔离可减少皮肤失热30.0%,这不足以预防患者出现围手术期低体温,绝大多数患者都需要通过主动加温才能维持正常体温。3.2.2自动加热3.2.3手术中低体温充气加温系统是目前临床应用最广泛的主动加温方式,它以加热对流空气为基础,能够为大面积体表提供有效的热传递,它的加热机制为辐射和对流两种,因此加热效率高。研究证实,即使患者只有<50%体表面积被充气加温的毯子覆盖也可以维持正常的核心体温;有研究比较了不同加温系统的效率,充气加温系统的效率要优于循环水毯、加温毯和气道加温加湿等方式;另有研究表明,此装置可安全应用于儿童,温度应调至38℃,相当于核心体温接近37℃。定期更换空气滤网,充气加温系统也不会影响手术室内的空气微生物污染量。总之麻醉诱导前和手术中积极使用充气加温系统可减少患者低体温的发生率和程度,它是一种造作操作简易、安全有效的加温方法,已被广泛应用于临床。综上所述,低体温是围手术期不容忽视的一个重要问题,低体温可增加患者术中、术后的并发症,延长住院时间,增加患者经济负担。近年来围手术期低体温已经得到了医护工作者越来越多的重视,因此应当加强术中、术后体温监测,及早发现低体温并采取有效预防和治疗手段,避免低体温对患者产生不良影响,减少并发症发生。虽然术中体温保护方式繁多,但国内还没有一个系统、合理、有效、经济的个体化围手术期保温规范,故围手术期体温保护还需要不断完善,为患者创造一个温暖的手术环境,真正体现“以人为本”的护理理念。手术本身对于低体温的发生也是一个非常重要的原因。研究表明手术时间越长,对体温的影响越大。手术时间越长,患者在低体温下散热量越多,而且全身代谢率随体温下降呈线性降低,每下降1℃代谢率降低6