人工全膝关节置换术术后康复镇痛的临床研究

人工全膝关节置换术术后康复镇痛的临床研究

全膝关节置换术（tka）是指用人工膝关节假体代替明显受损的膝关节表面，履行正常的职能，消除疼痛，矫正变形，恢复稳定性和活动范围。人工全膝关节置换术术后需进行康复训练,康复训练可最大限度重建关节功能,增强患者日常生活能力,降低术后并发症。而康复训练(如患肢的股四头肌收缩练习及持续被动运动等训练)常伴有剧烈的疼痛和股四头肌痉挛,从而限制了患肢活动的力度和角度,影响假体关节的康复治疗效果。有效的康复镇痛治疗可以缓解TKA术后康复锻炼时的剧烈疼痛,促进术后康复训练及时、有效地进行。全膝关节置换术后疼痛严重影响置换关节的功能康复,本研究拟对全膝关节置换病人术后康复锻炼期实施不同的镇痛方法,观察其对疼痛治疗及关节功能康复的影响,旨在找到一种安全、有效的康复期镇痛方法。1.麻醉前随访及疗效评价标准选择ASAI~II级80例病人,年龄为40~78岁,术前诊断为膝关节骨性关节炎,ASA分级I或II级,拟于全身麻醉下行单侧人工全膝关节置换术。排除标准:术前长时间应用镇痛药物;手术过程中未使用止血带;存在股神经置管禁忌:患者无法合作、存在出凝血异常或局部感染;存在局麻药,麻醉镇痛药物或口服镇痛药使用禁忌;存在外周神经病变;无法自行评定VAS评分。患者签署麻醉及术后镇痛知情同意书后,根据随机数字表将患者随机分为生理盐水组(NS组,n=40);股神经阻滞组(FA组,n=40)。术后由未参与患者分组及研究操作的疼痛管理小组成员对患者术后疼痛评分、康复运动情况进行观察。2.超声引导股神经两组患者采用相同的方法进行静脉诱导及麻醉维持。术毕返回麻醉恢复室,于拔除气管插管前在超声介入、神经刺激仪辅助定位下确定股神经位置。病人取仰卧位,将超声探头(LogiqE,GE公司)放置于髂前上棘及耻骨结节连线中外1/3处,沿腹股沟皮褶处。连续神经丛阻滞套件(ContiplexD*55mm,德国贝朗)连接神经刺激仪(STIMUPLEX神经刺激仪,HNS12,德国贝朗)。移动超声探头,明确股神经位置,神经刺激针与皮肤呈45°角,采用平面外技术进针,初始电流设为1.0mA,向头侧缓慢进针并于超声影像上观察穿刺针位置,当电流减小至0.4mA仍能观察到股四头肌收缩及髌骨跳动时,注入生理盐水5ml,于超声影像上可观察到股神经周围出现无回声液性暗区。随后推注0.2%罗哌卡因(盐酸罗哌卡因注射液,AstraZenecaAB)20ml后置入留置导管,连接病人自控镇痛泵,镇痛泵使用0.2%罗哌卡因,设置为背景量5ml/h,患者自控剂量10ml,间隔时间60min。两组患者均于术后第四天停止术后镇痛泵治疗,术后4~7天每日关节康复运动(CPM,持续关节被动运动)前30分钟经股神经周围置管分别注入0.2%罗哌卡因10ml(FA组),或生理盐水10ml(NS组)。镇痛补救方法为口服镇痛药泰勒宁1#。3.术后疼痛评分及膝关节科学会评分术后由未参与患者分组及研究操作的疼痛管理小组成员对患者术后疼痛评分、康复运动情况进行观察。记录拔除气管插管即刻、术后24小时、48小时、72小时的静息和运动时VAS疼痛评分;记录术后4、5、6、7天(D4~D7)关节康复锻炼持续被动运动(continuouspassivemotion,CPM)时的视觉模拟疼痛评分(visualanalogscale,VAS)、关节持续被动运动角度;患者关节持续被动运动达到出院目标角度90度的时间;术后8周复查时膝关节外科学会评分(KeenSocietyScore,KSS)。同时记录病人康复锻炼期发生恶心、呕吐、尿潴留、低血压及镇痛补救药使用情况。4.不同康复方式治疗患者术后镇痛效果比较采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析,年龄、身高、体重、VAS疼痛评分、CPM运动角度、关节KSS评分、达到CPM出院目标角度的时间均采用均数±标准差(ue003±S)表示,用配对t检验比较组间差异;患者性别、镇静满意度、并发症发生率采用χ2检验比较组间差异;P<0.05认为差异有统计学意义。1.2组间患者年龄、性别、体重差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。2.患者拔除气管插管即刻、术后24h、48h、72h的静息和运动VAS评分:术后24h、72小时的运动和静止VAS评分及48h静止VAS评分,两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。3.FA组患者术后4、5、6、7天关节康复锻炼持续被动运动的VAS疼痛评分低于NS组(P<0.01,见表3)。4.FA组患者术后4~7天关节持续被动运动活动角度明显高于NS组(P<0.01,见表4)。5.患者关节被动运动角度达到出院标准90°的时间,FA组明显低于NS组(P<0.01,见表5)。6.术后8周复查时,患者的关节KSS评分,组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。FA组出现2例(2/40)股神经阻滞镇痛后大腿前皮肤感觉麻木,7例(7/40)患者功能锻炼期夜间镇痛不满意,VAS>4,口服泰勒宁1#进行补救镇痛。NS组出现28例(28/40)患者于康复锻炼期间疼痛VAS评分大于4分口服泰勒宁补救镇痛,与FA组相比差异存在统计学意义(P<0.05)。两组患者均未在康复锻炼期发生恶心、呕吐、尿潴留及低血压症状(见表6)。人工全膝关节置换术是近年来骨科用于治疗膝关节病的一种疗效明确的手术方法,术后10年的优良率高于90%。但术后产生的疼痛会严重影响患者膝关节功能的恢复,所以,良好的术后镇痛,尤其是功能恢复锻炼期间的镇痛,对关节功能锻炼有良好的促进作用,能够提高患者对于手术治疗的满意度。良好的镇痛治疗下,患者可以进行更有效的术后锻炼,从而防止术后粘连及关节功能障碍,减少相关并发症的发生,甚至缩短住院时间及术后恢复时间。TKA常用的术后镇痛方法包括静脉病人自控镇痛(PCIA)、硬膜外病人自控镇痛(PCEA)以及连续外周神经阻滞(CPNB)镇痛技术如连续股神经阻滞(CFNB)又称三合一阻滞。膝关节置换术后镇痛技术已由传统的阿片类药物静脉自控镇痛和椎管内镇痛向多模式镇痛转变。膝关节是由股神经、闭孔神经、坐骨神经支配的,有时切口还会进入股外侧皮神经的区域。神经阻滞镇痛的效果取决于留置导管是否准确放置于神经周围,以确保局麻药在有效的范围内扩散,所以本研究采用了超声可视技术复合神经刺激仪定位留置导管,以便达到更好的阻滞镇痛效果。股神经三合一阻滞最早是由Winnie等人描述的,该方法可以阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经,近年来已被广泛应用于膝关节手术的术后镇痛并发现其镇痛效果显著,有助于功能恢复。股神经阻滞只作用于局部,对患者全身影响轻微,操作禁忌及相关并发症相比全身静脉镇痛及硬膜外镇痛更少,而且,避免了由于镇痛药物作用于全身而造成血流动力学波动,所以,对于老年患者更为安全。采用康复期镇痛治疗的患者康复训练更为积极,但股神经阻滞可能会伴有股四头肌肌力不足。为此已有文献研究了股神经阻滞罗哌卡因最适浓度,Brodner等采用不同浓度罗哌卡因股神经阻滞为TKA术后患者行术后镇痛,结果显示用低于0.1%浓度的罗哌卡因行股神经阻滞镇痛并不能促进TKA术后的康复训练。低浓度局麻药可能减少对下肢肌力的影响,但镇痛效果欠佳,同样无法保证康复训练的有效进行。因此,Brodner等认为应用0.15%~0.2%罗哌卡因行康复镇痛可能并不会延长患者住院时间,且镇痛效果更为优越。本研究发现康复锻炼前单次给与低浓度(0.2%)的罗哌卡因进行股神经阻滞,可以明显减轻膝关节持续被动运动时的疼痛,增加关节被动运动角度,缩短人工关节达到锻炼目标角度的时间,有利于医院卫生资源的有效利用。同时避免了应用作用于全身的镇痛药物的相关副作用。此外股神经阻滞可使手术侧的血管扩张,从而改善该侧的血运,利于伤口愈合。因此我们认为股神经阻滞是全膝关节置换术后康复锻炼期的最优镇痛方法。贾东林等的研究认为,间断注射0.2%罗哌卡因用于股神经术后镇痛,镇痛效果优于静脉镇痛,安全性能好,对于肌力影响小,不良反应发生率低。Singelyn和Ilfeld等的研究发现连续股神经阻滞可以使病人更好地耐受术后持续膝关节被动运动,加速术后早期膝关节功能的恢复,缩短恢复行走的时间及患者住院天数但不影响术后三个月时的功能转归,对远期疼痛、关节僵硬以及关节功能没有影响。BrianM等及SalinasFV等的研究也认为,股神经阻滞镇痛用于人工全膝关节置换术患者的术后镇痛,对于远期功能恢复没有明显的优势。廖晖等的研究也认为,外周神经阻滞镇痛能显著缓解全膝关节置换术患者术后疼