经经蝶窦入路切除垂体腺瘤后视力障碍的原因分析

经经蝶窦入路切除垂体腺瘤后视力障碍的原因分析

目前，对大多数垂体腺瘤的手术和切除肿瘤是首选的治疗方法。尽管这种手术方法日益成熟,但仍存在一定的并发症,其中术后视力障碍恶化是较为严重的并发症。我科1980年4月~2001年2月,采用经蝶入路切除垂体腺瘤1412例,其中14例(0.99%)术后出现视力障碍恶化,现报导如下。进型患者视力障碍和或视野缺损手术后出现视力障碍恶化的14例患者中,男女各7例;年龄34~65岁,平均47岁;病史1.0~14.0年,平均4.7年。其中11例垂体腺瘤为分泌亢进型,3例为无功能型,术前患者均有视力障碍和(或)视野缺损。肿瘤直径:3例10~20mm、2例21~30mm、6例31~40mm、3例>40mm。11例患者采用经单鼻孔直接入路及经口-鼻-蝶入路,3例采用鼻前庭和切断鼻小柱入路。出现视力障碍恶化的可能原因分别为:瘤床填塞物过多5例、残瘤卒中3例、血管痉挛2例、颅内压增高空蝶鞍综合征2例、视神经管内视神经受损1例、原因不明1例。本组病例术中所见、处理方法及结果等临床资料见表1。讨论一、手术患者视力障碍恶化国外大宗病例报道,经蝶手术切除垂体腺瘤术后视力障碍恶化发生率,在20世纪80年代约为2%~4%,90年代以后下降至0.6%~1.6%;国内这方面报道较少,20世纪80年代司永兵等报道了89例经筛窦-蝶窦入路手术患者,术后4例发生视力障碍恶化,发生率约4.4%;本组发生率为0.99%,与国外报道相似。有学者认为,该并发症的发生率,与术者手术熟练程度及手术进入蝶窦入路的选择有关。二、充填的纤维本组患者经蝶窦入路术后视力减退的原因有,瘤床填塞物过多压迫视神经、残瘤卒中、急性颅内高压、视神经血管痉挛等。此外,凿除鞍底时创面过高直接损伤视神经管内的视神经和空蝶鞍也可造成视力障碍恶化。三、视觉障碍恶化的发生机制和预防和控制1.残瘤卒中的临床问题垂体腺瘤切除不完全时,较易出现残瘤卒中。由于其部位恰位于视交叉下方,故很快压迫视交叉,产生术后急性视力改变。残瘤卒中所造成的视力减退,均发生于大型垂体腺瘤。因肿瘤血供比较丰富,瘤实质一般较韧,鞍内部分切除后,鞍上部分未能下降,而致肿瘤残留。残瘤卒中可能是由于肿瘤基底部血运被阻断,造成残瘤缺血性出血、坏死,残余肿瘤体积迅速增大。残瘤卒中的CT表现为比较均匀的高密度,但密度比单纯出血为低,病变局限于鞍上。这类患者可能伴有少量蛛网膜下腔出血。患者临床上主要表现为术后24h之内出现视力下降、剧烈头痛,并逐渐加重,重者意识丧失,腰穿可发现颅内压增高。确诊后可根据残瘤大小及部位急诊选择开颅或经原路切除残瘤,患者恢复一般良好。本组有3例患者术后出现残瘤卒中,急行开颅手术切除残瘤、清除血肿,术后1例视力恢复良、1例恢复差、1例死亡,结果较差。分析原因可能是,由于本组残瘤卒中者均发生于我们开展此项手术的早期探索阶段,手术操作不够熟练,对鞍上肿瘤部分的切除也相对保守。因此,随着手术技术的不断熟练和对残瘤卒中危险的认识,术中我们尽量全切肿瘤以避免并发症的发生。2.视力恢复ct填塞物过多,压迫视神经、视交叉,产生术后视力障碍恶化。我们体会,填塞物过多引起的视力减退,多发生于大型垂体腺瘤。临床上患者主要表现为,术后48h之内双侧视力下降或失明,同时伴有头痛,但神志尚清。CT显示鞍内以高密度为主的混杂信号,其体积一般比原肿瘤体积小。确诊后可早期在局麻下清除填塞物,患者视力可即刻恢复。本组5例视力恢复良好,结果与文献报道相符合。近年,我们在切除垂体肿瘤后,尽量减少填塞物,多数患者仅于鞍内、蝶窦内分别填塞1块明胶海绵,取得了很好的效果,未再出现这种情况。3.视力、视交叉帐篷肿瘤切除后,空蝶鞍综合征导致患者视神经、视交叉下垂造成视力减低。这种情况多发生在患者术后数月至数年后,表现为进行性的视力下降,临床上常被疑为肿瘤复发或再长,但影像学检查可以确诊。对于这一发生机制,存在不同见解。有学者认为没有足够的临床和病理证据说明视神经、视交叉下垂会产生视力减低,同时这些患者多经历过放射治疗,不能排除放疗损伤的影响。但有些学者经过对患者实施鞍隔成形手术,使该类患者视力得以恢复,证明视神经、视交叉下垂的确是导致视力减低的原因。本组2例术后有蛛网膜下腔出血伴颅内压增高的患者,经MRI检查显示为空蝶鞍,其中1例视力恢复差;1例经2次腰穿放出脑脊液后视力恢复,该患者症状出现在术后早期,我们采用经腰穿放出脑脊液使鞍隔上升的方法使患者视力恢复。因此,我们认为,空蝶鞍的确可导致视力减低。4.术后视力恶化首先,术中使用刮匙或吸引器切除鞍上部分肿瘤时,可能对视神经、视交叉造成直接损害;受到肿瘤长期压迫或与肿瘤粘连,已经有所破坏的视神经、视交叉则更易受损。本组1例患者术后视力障碍恶化,原因不明,可能与此有关,也许因损伤较轻,2周后视力恢复正常;1例在凿除鞍底时伤及视神经管段视神经。其次,在蝶窦侧壁,78%的患者视神经管内侧骨壁厚度不足0.5mm,4%视神经管内壁骨质缺损,视神经仅有神经鞘和蝶窦粘膜覆盖。因此,在去除蝶窦粘膜时,可能损伤视神经。再就是凿除鞍底时创面过高,有时会发生视神经管及其周围骨折,直接损伤视神经管内的视神经。因误伤视神经管内视神经所引起视力障碍,临床上表现为单侧或双侧的视力减退,一般不伴有其他不适症状,不需再次手术,在数周后视力可恢复。5.术后视力障碍恶化的预防对于与视神经、视交叉粘连较重或质地坚韧的肿瘤或肿瘤被膜,在手术切除过程中强行切除或牵拉过重,可导致供应视神经、视交叉的小血管受损,从而导致视神经、视交叉供血不足,产生视力减退。此外,有报道经蝶手术后,极少数患者可出现脑血管痉挛,造成视神经、视交叉缺血。本组2例术后视力减退患者,考虑可能与血管痉挛有关,但不能除外视神经缺血性改变。该类患者临床表现为:单侧视力减退,多不伴有其他症状,CT或MRI检查通常没有异常表现。对这类患者,可行大剂量激素治疗,但往往疗效不佳。本组发生术后视力降低的患者,肿瘤直径均>10mm。根据我们的经验,发生术后视力障碍恶化的危险因素为肿瘤体积较大、术前有视力降低症状、鞍隔孔较小肿瘤呈“瓶颈形”或“哑铃形”、经蝶窦手术前曾有过经颅或经蝶手术和(或)放射治疗史。为预防此并发症的发生,手术前要详细了解患者的病史、仔细检查视力情况,术中仔细操作、避免过渡牵拉