创伤性休克的护理查房

护理查房

严重多发伤致

创伤性休克的急救与护理

肝胆病区护理组2021年2月10/5/2023车祸火灾高空坠落伤10/5/2023多发伤10/5/2023多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。10/5/2023查房目的熟悉多发伤、创伤性休克的概念掌握多发伤、创伤性休克的急救与护理10/5/2023病情介绍主查人：娟子10/5/2023案例***，男，54岁，住院号****，因“车祸致外伤后胸腹部疼痛伴神志冷淡一小时〞于02-1623:05急诊收住入院，平车推入病房，一路补液带入神志冷淡，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，双侧瞳孔等大等圆，￠2.5mm,对光反射敏感，额部有皮肤擦伤10/5/2023辅助检查CT示：右侧肋骨多发性骨折右侧血气胸，右肺挫伤，纵膈少量气肿右侧胸腹壁软组织肿胀伴广泛皮下气肿腹腔积血，肝脏片状低密度影，境界欠清，考虑肝挫裂伤可能，脾脏形态欠规那么，脾周积血，脾破裂待排〞。10/5/2023入院后处理立即予：扩容，两路静脉快速补液，吸氧置胃管，备血等各项术前准备。02-17-00:00在全麻下行右胸腔闭式引流术+剖腹探查+肝修补+胆囊切除+脾切除术术后转ICU监护治疗10/5/2023护理问题1、组织灌注减少：与失血性休克、肝脾破裂出血有关；2、恐惧：与大出血危及生命有关；3、疼痛：与外伤引起的骨折、内脏损伤有关；4、皮肤完整性受损：与外伤有关；5、气体交换受损：与微循环障碍，肺挫伤、胸腔出血、无自主呼吸等有关6、潜在并发症－与损伤器官再出血有关10/5/2023护理措施1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升2、扩容，选择血管宜在上肢，在抗休克的同时迅速做好术前准备10/5/2023护理措施3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量缺乏或肾功能损害，给予加速输液，甚者急诊检查肾功能；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，防止血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注缺乏；10/5/2023护理措施5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施；6、出血的预防：评估病人是否有出血征象，7、保持呼吸道通畅8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行肢体按摩，补充足够的水分；10/5/2023据美国马利兰州急诊研究所的经验：伤后最初60min是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和运送又花去大局部珍贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。

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时间就是生命10/5/2023ICU术后护理10/5/202310/5/202310/5/2023心电监护10/5/2023锁骨下静脉置管10/5/2023胸腔引流瓶尿袋腹腔引流袋10/5/2023

如何观察和评估引流液的性质与量？

10/5/2023损伤性血胸的临床表现根据出血量、出血速度和病人的体质而有所不同。成人血胸量≤0.5L为小量血胸，可无明显病症；0.5～1L为中量；>1L为大量。低血容量休克症胸腔积液征象。血胸并发感染时，出现高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高。10/5/2023进行性血胸的判定脉搏逐渐增快、血压持续下降；经输血补液后，血压不上升或升高后又迅速下降血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸腔阴影继续增大。胸腔闭式引流量每小时超过100ml，持续3-4小时无减少倾向治疗：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗；进行性血胸应及时行开胸探查手术。10/5/2023术后第二天10/5/2023气管移位的判断检测方法：右手食指和无名指放在锁骨的胸骨端，中指放在气管上，观察两边距离是否相等。10/5/202310/5/202310/5/2023血细胞：58凝血时间延长尿素52mmol/l、肌酐618mmol/l血气分析：ph7.26pco232mmhg谷丙3680u/l10/5/2023严重多发伤创伤性休克肝破裂脾破裂右侧多发性肋骨骨折右侧血气胸多发性器官功能紊乱〔肝、肾、脑、呼吸、血液〕10/5/2023创伤性休克10/5/2023是由于机体遭受外界有害治病因素或机械性致伤因子的侵袭从而引起人体组织结构连续性破坏及神经—体液因子失调与急性微循环障碍，以致有效循环血量锐减，使重要生命器官组织灌注缺乏，导致细胞急性缺血、缺氧为特征的综合症。

10/5/2023创伤性休克的临床表现损伤部位损伤程度出血量10/5/2023临床特点“5P〞征皮肤苍白(pallor)冷汗(perspiration)神志冷淡(prostation)脉搏细弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)10/5/2023休克的分级10/5/202310/5/2023休克指数=脉率/收缩压(mmHg)一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数>1～2时，表示血容量丧失30%～50%。正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是观察休克的重要指标。10/5/2023中心静脉压〔CVP〕正常值:5～10cmH2O10/5/202310/5/2023中心静脉压测定方法：中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管〔选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜〕、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点〔平卧位第4肋间腋中线〕置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。10/5/2023输液原那么先晶后胶先盐后糖宁酸勿碱宁少勿多10/5/2023限制性补液限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个30～60min内给予平衡盐溶液750～1000ml，当平衡盐溶液输入500～750ml左右时，另一通路补充7.5%高渗盐水4ml/kg，输入晶体液后，再补充胶体液，给予羟乙基淀粉500ml，晶胶体液比约为(2～3)∶1，总液体量在1500～1750ml左右。如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液，并准备输血，使患者收缩压维持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，对于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同时备好同型全血至少800ml，总液体量在2500ml以上。10/5/202310/5/202310/5/2023晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及高渗氯化钠溶液。胶体溶液：常用的有全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。10/5/2023平衡盐液首选药物平衡盐液：因其电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似，且对H+有缓冲作用，输入后能使血液稀释降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循环预防和纠正酸中毒，以及预防发生不可逆性休克等。10/5/2023输血大量输血指的是一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量到达或超过5000ml,保存在4℃含有枸橼酸的血液，10/5/2023输血演示10/5/2023大量输血的不良反响低体温电解质、酸碱平衡紊乱枸橼酸中毒2，3-DPG的变化凝血功能变化10/5/2023氧疗10/5/2023因为休克时组织细胞缺血缺氧吸氧可以保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，以维持各脏器功能。一般6—8L，以提高动脉血氧含量10/5/2023休克体位°10°-20°20°-30°10/5/2023· 中凹卧位适用于休克的患者。抬高头胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧病症，抬高低肢，可促进静脉血回流，维持重要脏器的循环血量10/5/2023使用血管活性药物的本卷须知应在补足血容量、纠酸的根底上先快后慢，泵入血压稳定6-8小时以上，减慢滴速，缓慢停药，以免反跳密切观察，根据病情调节注意配伍禁忌不得外渗，以免造成局部组织坏死10/5/2023肾功能衰竭高钾血清钾离子>5.5mmol/L称为高钾血症,6~7mmol/L为中度高钾血症,大于7mmol/L为严重高钾血症。10/5/2023高钾血症心电图特征血清钾>5.5mmol／L，出现T波高耸,P波缩小。血清钾>7mmol／L，T波高尖呈帐篷状以Ⅱ、Ⅲ,aVF、V导联为主；QRS波增宽>0.12s，R波降低，S波增深；P波增宽、变平，P-R缩短当血清钾>8mmol／L时，除以上改变外，出现P-R延长，P波消失，Q-T间期延长，以及各种传导阻滞、窦性心动过速、窦性停搏、窦一室传导等心律失常血清钾>10mmol／L时，出现缓慢越来越宽的QRS波，可与T波融合形成正弦波，最终引起室颤或心室停搏。10/5/2023高钾血症的治疗血钾轻度升高(5.5~6mmol/L)的治疗:主要是促进血钾排出,利尿剂:如呋塞米40~80mg静注血钾中度升高(6~7mmol/L)的治疗:主要将血钾转移至细胞内,①葡萄糖加适量胰岛素;②碳酸氢钠。血钾7>mmol/L并伴有明显心电图变化的治疗:在将血钾转移到细胞内的同时,促进血钾排出。①10%氯化钙5~10ml静注,大于2~5分钟;②碳酸氢钠50mEq静注,大于5分钟,但对肾衰者