创伤休克-凝血病救治欧洲指南

创伤失血性休克和创伤性凝血病的救治福建医大协和医院

张良成1创伤失血性休克的复苏创伤性凝血病的救治2Table1Gradingofrecommendations[24](reprintedwithpermission)3Table1Gradingofrecommendations[24](reprintedwithpermission)4Table1Gradingofrecommendations[24](reprintedwithpermission)5徒手脉搏与血压桡动脉搏动股动脉搏动颈动脉搏动收缩压>60mmHg收缩压>70mmHg收缩压>80mmHg8损伤解剖特征骨盆大腿股骨后腹膜腹腔、肠管间隙颅脑。。。。。。II.诊断和监测出血9损伤机制坠落伤撞击伤锐器伤枪伤。。。。。。II.诊断和监测出血10Table2.ATLSclassificationofbloodloss*basedoninitialpatientpresentation生理现象11II.诊断和监测出血初期复苏的反响Table3.AdvancedTraumaLifeSupport(ATLS)responsestoinitialfluidresuscitation12推荐5:立即干预:已明确出血部位的出血性休克病人,除非经过初期复苏措施能成功维持病情稳定,应立即施行外科措施控制出血(Grade1B)推荐6:进一步检查:未明确出血部位的出血性休克病人,应立即施行进一步的检查,以确定出血来源和出血量(Grade1B)13推荐7:疑心躯干损伤时，及早进行腹部超声或CT探测游离液体(Grade1B)推荐8:腹腔内有游离液体且血流动力学不稳定者，应行紧急干预(Grade1A)推荐9:血流动力学已稳定者，仍需CT检查，以进一步评估病情(Grade1B)II.诊断和监测出血进一步检查出血部位14推荐10:不宜采用单次的Hct检查异常作为判断出血量的标志(Grade1B)

根底值细胞间液回输进一步检查出血量II.诊断和监测出血15推荐11:建议通过测定血清乳酸Lac或碱缺失BD作为监测出血和判断出血量的敏感指标(Grade1B)Lachasbeenusedasadiagnosticparameterandprognosticmarkerofhaemorrhagicshocksincethe1960s[118].

anindirectmarkerofoxygendebt,tissuehypoperfusionandtheseverityofhaemorrhagicshock[119-122]basedeficitvaluesderivedfromarterialbloodgasanalysisprovideanindirectestimationofglobaltissueacidosisduetoimpairedperfusion.进一步检查出血量II.诊断和监测出血16评判出血是否有效控制和复苏效果判定预后Lac&BDAG增大型代谢性酸中毒血乳酸消失的半时反响速率约为10-15分钟,停止生产后根本恢复至初始水平约30分钟左右17组织氧合推荐13:不合并脑损伤的创伤失血性休克在大出血未控制前的初始阶段复苏目标收缩压80-90mmHg(Grade1C)合并严重脑损伤的失血性休克目标血压应维持MAP≥80-90mmHg(Grade1C)☆对于合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏/脑病、低血压时间过长者除外。18溶液治疗⑴推荐14:创伤失血低容量性休克必须接受溶液治疗复苏(Grade1A)创伤失血低容量性休克初期容量复苏采用晶体溶液(Grade1B)具有严重脑损伤者,应防止低张溶液治疗,如乳酸林格氏液(Grade1C)含糖溶液更应避免！等渗盐水和林格液大量使用时容易导致高氯性酸中毒,会加重凝血病而增加用血量,主张使用乳酸林格液[A]A.KiralyLN,DifferdingJA,EnomotoTM,etal．Resuscitationwithnormalsaline(NS)vslactatedringers(LR)modulateshypercoagulabilityandleadstoincreasedbloodlossinuncontrolledhemorrhagicshockswinemodel．JTrauma2006,6l(1):57-64．Ringer’sacetatesolutionmorerapidlyamelioratedsplanchnicdysoxia,asevidencedbygastrictonometry,thanRinger’slactate19如果使用胶体液，应控制于每种溶液规定的剂量范围内(Grade1B)人工胶体制剂可能通过降低VonWilhbrand因子和Ⅷ因子水平,抑制血小板功能,干扰纤维蛋白原作用等,加重凝血病.Fenger-ErikscnC,Anker-MoilerE,HeslopJ,etal.Thrombelastographiewhalebloodclotformationafterexvivoadditionofplasmasubstitutes:improvementsoftheinducedcoagulopathywithfibrinogenconcentrate．BrJAnaesth,2005,94(3):324-329.20血管加压药和正性肌力药推荐15:对溶液治疗复苏无反响时，建议使用血管加压药维持目标动脉压(Grade2C)ThefirststepinshockresuscitationistorapidlyrestoremeanarterialpressureandsystemicbloodflowtopreventregionalhypoperfusionandtissuehypoxiaFluidresuscitationisthefirststrategyappliedtorestoremeanarterialpressureinhemorrhagicshockVasopressoragentsmayalsobetransientlyrequiredtosustainlifeandmaintaintissueperfusioninthepresenceof:⑴life-threateninghypotension;

⑵evenwhenfluidexpansionisinprogressandhypovolaemiahasnotyetbeencorrected.21去甲肾上腺素_NE？血管加压药和正性肌力药ItisnowrecommendedastheagentofchoicetorestorearterialpressureduringsepticshockNEexertsbotharterialandvenousa-adrenergicstimulation尤其inducesvenoconstrictionofthesplanchniccirculationinparticular,whichincreasesthepressureincapacitancevesselsandactivelyshiftssplanchnicbloodvolumetothesystemiccirculation.AnimalstudieshavesuggestedthatNEinfusion可减少为到达目标血压所需的复苏液体、并且失血量少、显著提高存活.[191]191.PoloujadoffMP,:Improvedsurvivalafterresuscitationwithnorepinephrineinamurinemodelofuncontrolledhemorrhagicshock.Anesthesiology2007,107:591-596.22去甲肾上腺素？血管加压药和正性肌力药NE对人失血性休克的效果尚未经过严格的考察研究对一项正在进行的多中心、前瞻性队列研究的Aninterimanalysis提示,thattheearlyuseofvasopressorsforhaemo-dynamicsupportafterhaemorrhagicshockmaybedeleteriouscomparedtoaggressivevolumeresuscitationandshouldbeusedcautiously.[192]192.SperryJL:Earlyuseofvasopressorsafterinjury:cautionbeforeconstriction.JTrauma2021,64:9-14.如果使用NE,必须遵从所需要到达的动脉压目标(systolicarterialpressure80to90mmHg)Vasopressorsmaybeusefulifusedtransientlytosustainarterialpressureandmaintaintissueperfusioninfaceofalife-threateninghypotension23Cardiacdysfunctioncouldbealteredinthetraumapatientfollowingcardiaccontusion,pericardialeffusionorsecondarytobraininjurywithintracranialhypertension建议:具有心肌功能不全表现时输注正性肌力药

(Grade2C)

血管加压药和正性肌力药leftventricularfunctionisalreadyimpairedbeforetraumavasopressorsmayincreasecardiacafterloadiftheinfusionrateisexcessiveThepresenceofmyocardialdysfunctionrequirestreatmentwithaninotropicagent,suchasdobutamineorepinephrine.在缺乏有效评估心功能或不能监测心输出下,cardiacdysfunctionmustbesuspectedinthepresenceofapoorresponsetofluidexpansionandNE.24多巴酚丁胺血管加压药和正性肌力药肾上腺素主要作用于β1受体,对β2及α受体作用相对较小心肌产生变力作用(变时弱),可降低外周血管阻力(后负荷减少)当联合β受体阻滞剂时,α受体的作用得到增强,产生血管收缩当大剂量时,β2作用渐明显推荐:使心输出量增加的输注速度范围2.5至10ug/kg/分钟;使血液动力学得到适当改善的剂量常常达20ug/kg/分钟;

小剂量:2.5至10ug/kg/分钟;中剂量:20ug/kg/分钟;

大剂量:20ug/kg/分钟——变力、变时,强、开掘心肌潜力,损害心肌?25推荐15立即干预:已明确出血部位的出血性休克病人,除非经过初期复苏措施能成功维持病情稳定,应立即施行外科措施控制出血(Grade1B)推荐16:目标血红蛋白Hb维持70-9Og/L(Grade1C)☆对于合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏/脑病、低血压时间过长者适当提高Hb水平(100g/L)26推荐12:应常规检查创伤后凝血病的发生，且应及早、重复、综合检测PT/APTT/fibrinogen/Plt(Grade1B)建议:

使用粘弹性测定技术辅助判定凝血病特征并指导止血治疗(Grade1C)Ⅴ.凝血功能与止血推荐23:尽可能早实施凝血功能监测和支持(Grade1C)？27急性创伤性凝血病创伤性凝血病de认知概念创伤早期的凝血病创伤相关的凝血病创伤休克的急性凝血病创伤性凝血病与DIC28凝血因子的丧失、稀释和消耗酸中毒低体温导致的凝血因子功能障碍创伤性凝血病de认知创伤性凝血病的发病机制及影响因素传统认知29发生时间更早大量溶液复苏前创伤性凝血病的发病机制及影响因素新近认知33～36℃低体温对凝血因子活性影响不是很大体温降低达32℃时才明显影响凝血因子功能低体温对血小板功能影响更明显首选血管、膀胱、食管或直肠内探头测定体温30低温Hypothermia,definedasacorebodytemperature

<35ºCTheeffectsofhypothermiainclude血小板功能改变,凝血因子功能受损(a1ºCdropintemperatureisassociatedwitha10%dropinfunction),酶功能抑制andfibrinolysis[196,197].Bodytemperaturesbelow34ºCcompromisebloodcoagulationisassociatedwithacidosis,hypotensionandcoagulopathyinseverelyinjuredpatientshypothermiawasanominousclinicalsign,accompaniedbyhighmortalityandbloodloss[193]Hypothermiaultimatelyleadtohighermorbidityandmortality,andhypothermicpatientsrequiremorebloodproducts

[194].hypothermiaintraumapatientsrepresentsanindependentriskfactorforbleedinganddeath

[195].31创伤性凝血病发生图创伤Pre-existingfactorsMedication(especiallyantithrombotics)MedicalillnessGeneticsActivationofFIBRINOLYSISINFLAMMATIONLossofhaemostaticfactorsdueto

HAEMORRHAGETissuehypoxiaActivationofhaemostasis&endothelium

ShockAcidosis

ResuscitationRBCtransfusionCrystalloid&colloidDilutional

coagulopathyTRAUMATICCOAGULOPATHY〕Figure1.Currentconceptsofpathogenesisofcoagulopathyfollowingtraumaticinjury.Adaptedfrom[9,10].)32Hypotensionhypovolaemia,electrolytedisordersinsulinresistanceandreducedinsulinsecretionandincreasedriskofinfection[202]低温副作用Possiblesideeffectsare：33多种因素共同作用的结果受后续治疗干预措施机体反响性的影响创伤性凝血病的发病机制及影响因素推荐16:尽早采取措施减少体温丧失、对低温病人实行加温，以维持正常体温(Grade1C)34point-of-care

testiSTAT手持分析仪以全血代替血浆快速检测血栓弹力图TEG能反映全血的凝血和纤溶水平创伤性凝血病de认知创伤性凝血病的监测与诊断供床旁应用的仪器仅采用360μl全血,在患者相同的体温下测定R值(反映凝血时间)、a值(反映纤维蛋白交联形成时间)、最大幅度(MA,反映血凝块的强度)、LY30(反映血凝块溶解)等指标,是比较理想的方法TEG——ThrombElastoGraphy35导致出血量增多创伤性凝血病de认知创伤性凝血病对预后的影响加重休克/低灌注微血管栓塞/低灌注低体温组织酸中毒多器官功能障碍回心血量减少死亡目前一般以PT>18s/INR>1.5或PPT>60s作为诊断凝血病的根本标准36氨甲环酸推荐24:对创伤出血或具有严重出血危险的患者，尽可能早使用氨甲环酸，负荷剂量1g/﹥10min推注，继续以1g/8h静脉输注(Grade1A)推荐:创伤出血患者受伤后3小时内给予氨甲环酸(Grade1B)建议:在出血病人处理方案中，应有在病人输送至医院途中即给予氨甲环酸(Grade1B)创伤性凝血病防治37推荐26:大量出血病人应早期给予血浆(FFP)或病原灭活血浆(Grade1B)、或纤维蛋白原(Grade1C)建议:如果继续需要血浆，建议血浆与红细胞的比例至少为1:2(Grade1B)推荐:没有大量出血的情况，应防止使用血浆(Grade1B)预期24h内输入8-l0u浓缩红细胞，即应该输注新鲜冰冻血浆38

酸中毒凝血功能异常低体温消耗性凝血病稀释性凝血病功能性凝血病死亡三角警惕“致死性三联征〞创伤性凝血病的防治低体温对血小板功能影响更明显,33～36℃低体温对凝血因子活性影响不是很大pH7.4降到7.0,Ⅶa活性可降低90％,Ⅶa/组织因子复合体活性降低55％,Xa/Va触发的凝血酶原激活率降低70％39血栓弹力图TEGR(反响时间)Ka角MA(最大血块强度)CI(综合凝血指数)LY30与EPL40FFP:全血(ACD抗凝)６h或(CPD抗凝)８h内于４℃条件下别离心将血浆,迅速-30℃以下冰冻,含全血所有的凝血因子,有效期1年普通血浆:全血在保存期内或过期５天内经自然沉降或离心后分出血浆,立即-30℃冰冻,有效期为５年。含全部稳定凝血因子,缺乏不稳定的Ⅴ和Ⅷ因子,主要用于补充除Ⅴ和Ⅷ以外的因子缺乏症。新鲜冰冻血浆保存期满１年，可改为普通冰冻血浆；41Ⅴ.凝血功能与止血纤维蛋白原和冷沉淀推荐27:大量出血病人应早期给予血浆(FFP)或病原灭活血浆(Grade1B)、或纤维蛋白原(Grade1C)推荐27

:大出血伴有血栓弹力图提示纤维蛋白功能缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1.5-2.0g/L,使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀(Grade1C)建议:Fg浓缩物首剂量3-4g或冷沉淀50mg/kg(相当于15-20单位),根据粘弹性或Fg水平重复使用(Grade1B)1U冷沉淀含纤维蛋白原约200～300mg,Ⅷ和XⅢ约100IU42为新鲜冰冻血浆在水浴中经一系列程序制得冷沉淀含有Ⅷ因子和纤维蛋白原，可治疗Ⅷ因子和纤维蛋白原缺乏引起的出血或血友病体积为25ml±5ml/单位(袋),由400ml全血制成,其中含Ⅷ因子≥80IU、纤维蛋白原≥150mg以及血管血友病因子(vWF),纤维粘连蛋白(Fn),ⅩⅢ因子等

通常输注剂量0.1～1.5单位/kg体重输注本卷须知：1.应按ABO血型相容原那么输注,不需做交叉配血2.融化后的冷沉淀应在4-6小时内尽快输用,不可再重新冻存3.输速不低于200ml/h43Ⅴ.凝血功能与止血血小板推荐28:血小板量应维持大于50×109/L(Grade1C)建议:持续性出血或合并TBI时，Plt应维持高于100×109/L

(Grade2C)建议:Plt首剂量为4-8单位或1package(Grade2C)1：1：1的比例输注血浆/血小板/红细胞有益44Ⅴ.凝血功能与止血抗血小板治疗推荐30:大出血或抗血小板治疗合并颅内出血(Grade2C)建议:血小板功能检测(Grade2C)建议:血小板功能不良伴有微血管渗血,Plt浓缩物(Grade2C)建议:

钙离子45Ⅴ.凝血功能与止血凝血酶原复合物PCC推荐31:及早使用PCC拮抗口服抗维生素K的抗凝血药(Grade1B)建议:血栓弹力图检测提示凝固起始延迟的出血者，给予PCC。(Grade2C)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其它血浆蛋白(另含肝素及适量枸椽酸钠、氯化钠)预防和治疗因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ缺乏导致的出血用于逆转抗凝剂(如香豆素类、茚满二酮等)诱导的出血已产生凝血因子Ⅷ抑制性抗体的甲型血友病患者治疗敌鼠钠盐中毒46推荐21:对于严重创伤表现为重度休克、持续出血凝血病的患者，建议实行损伤控制手术(Grade1B)采用有限损伤的手术(Grade1C)损伤控制手术局部止血措施推荐22:外用止血药与外科手术、静脉或填塞止血联合应用(Grade1B)47旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平2006年“针对创伤大出血的教育努力〞(Educationalinitiativeoncriticalbleed-ingintrauma,EICBT)国际行动HoytDB.Coagulopathyassociatedwithtrauma[J].JTrauma,2021,65(4):747.48损伤控制复苏(damagecontrolresuscitation,DCR)严重创伤大出血救治总体指导思想的更新损伤控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)49“损伤控制复苏〞Damagecontrolresuscitation,DCR主要内涵：(1)允许性低血压复苏；(2)识别和预防低体温；(3)纠正酸中毒；(4)早期认识并立即纠正凝血病DCR的核心是将凝血病的防治提高到创伤复苏至关重要的位置，强调要在创伤极早期实施DCS的同时积极纠治凝血病。50Ⅳ.迅速控制出血推荐18:通过填塞、直接外科手术、局部止血措施，尽早控制