绝经综合征课件

绝

经

综

合

征

绝经综合征思考题

围绝经期生殖内分泌激素变化

？

绝经期综合征的临床表现与处理？

激素治疗需要注意哪些问题？

思考题围绝经期生殖内分泌激素变化？

绝经综合征的定义

绝经综合征(menopausesyndrome)

定义：指妇女绝经前后出现的一系列绝经相关症状，

由性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神神经

症状。

近期表现：月经紊乱

血管舒缩功能不稳定：潮热

神经精神症状：激动易怒、焦虑、抑郁等

远期表现：泌尿生殖功能异常（阴道干燥、反复阴道感染、

反复尿路感染）

骨质疏松

代谢异常及心血管疾病

认知功能下降、Alzheimer'sdisease

绝经综合征的定义绝经综合征(menopa分类(Types)

1、自然绝经(naturalmenopause)：

卵巢内卵泡生理性耗竭所致

卵泡对GnH丧失反应

2、人工绝经(inducedmenopause)

双卵巢经手术切除或放疗

分类(Types)1、自然绝经(naturalmen

围绝经期卵巢内卵泡数明显减少

原

始

卵

泡

数

量

年龄（岁）

BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30围绝经期卵巢内卵泡数明显减少原始卵泡数量年围绝经期和绝经后的性激素、抑制素变化

?1、雌激素(estrogen)

卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低,FSH水平升高

绝经过渡早期雌激素水平波动很大（E2

40－400Pg/ml）,FSH升高对卵泡过渡刺激可至E2过多分

泌。卵泡生长发育停止时E2↓

围绝经期和绝经后的性激素、抑制素变化?1、雌激素(estr?绝经后期：

?E210－20Pg/ml,E130－70Pg/ml

芳香化酶

?

肾上腺皮质

卵巢

→

雄烯二酮

－－→

雌酮

→

雌二醇

脂肪（肝、肾、脑）

?E1/E2>1?E2

----绝经的信号

?绝经后期：?E210－20Pg/ml,?2、孕酮(Progesterone)

绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全，P↓

绝经后丧失排卵功能时，无孕酮分泌。

?2、孕酮(Progesterone)绝经过

?3、雄激素(Androgen)

绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体水平下降

雄烯二酮

↓1/2,主要来源肾上腺

卵巢主要产生睾酮,由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高

?3、雄激素(Androgen)

?4、促性腺激素GnH

绝经过渡期FSH/LH〈1FSH波动,LH正常

绝经后期FSH/LH>1

?5、促性腺激素释放激素GnRH?4、促性腺激素GnH绝经过渡期FSH/L?6、抑制素(inhibin)

卵巢产生抑制素↓→FSH↑

抑制素下降较E2早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的

指标

卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、

FSH水平升高，是绝经的主要信号

?6、抑制素(inhibin)卵巢产生抑制

围绝经期妇女体内激素水平明显波动

雌激素的活性

生育期

年龄（岁）

绝经后期

绝经过渡期

年龄（岁）围绝经期妇女体内激素水平明显波动雌激素的活?“围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态”

140(pg/ml)130120100806040204446

485052545658雌酮

绝经后期

雌二醇

围绝经期

(ng/ml)3228FSH242016128460FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化

KimW.Endocninolgyofmenopause

(n=257)

EditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-258?“围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态”140(pg/

绝经前后激素水平的对比

绝经前

绝经后

FSHLH雌二醇

雌酮

孕酮

BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30

绝经前后激素水平的对比绝经前绝经后FSHLH雌

绝经相关症状和远期危害

绝经

40yrs50yrs60yrs潮热

睡眠障碍

激动易怒、焦虑抑郁

阴道萎缩

性交困难

皮肤萎缩

月经紊乱

骨质疏松

动脉粥样硬化、心脑血管疾病

,Alzheimer

sdisease

雌二醇

AdaptedfromBungayGVanKeepPAetal.Maturitas1990;12:163–70.etal.BrMedJ黄体酮

1980;281:181–3;绝经相关症状和远期危害绝经40yrs50

绝经综合征临床表现

(１)月经紊乱

类型1)渐进2)突然3)绝经过渡期功血

（２）血管舒缩症状(vasomotorsymptoms)

潮热、心悸、眩晕、耳鸣等

持续1－5年或更长

手术绝经发生率更高，发生于术后一周内

（3）精神神经症状(psychosomaticmanifestations)

烦燥、焦虑、抑郁。记忆力减退及注意力不集中

（4）泌尿生殖道萎缩症状(UrogenitalAtrophy)绝经综合征临床表现(１

(5)代谢异常和心血管疾病

（6）骨质疏松

?骨痛、驼背、骨折

?

绝经后骨矿含量丢失3％－5％/年

持续

10－15年，骨量降低，脆性改变，微结构变化→骨质疏松症

→骨折

（7）认知功能下降

(5)代谢异常和心血管疾病绝经后妇女骨质疏松骨折风险

流行病学调查

约1/3的50岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松;约1/3的50岁以上的女性一生可遭受一次或更多次椎体骨折。

如发生髋部骨折则有

约30％的患者可能因并发症如静脉栓塞、感染等原因死亡;约30％的患者可能致残。

??Hoetal.Maturitas1999:32;171-8LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5

绝经后妇女骨质疏松骨折风险流行病学调查约1/3的50心脏病是绝经后妇女死亡的重要原因

心脏病

死亡数/100，乳腺癌

髋骨骨折

KramarowEetal.HealthandAgingChartbook.Health,UnitedStates1999.NationalCenterforHealthStatistics,1999000年龄（岁）

心脏病是绝经后妇女死亡的重要原因心脏病死亡数/100，乳心血管疾病的发生

?Menopauseandcoronaryheartdisease:theFraminghamstudy.AnnInternMed1978;89:157(R)61心血管疾病的发生?Menopauseandcorona

心血管疾病

绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性

绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关

雌激素对脂代谢良性作用

--抑制动脉粥样斑块的形成

心血管疾病绝经前妇女冠心病发

阿尔茨海默病(Alzheimer's

disease)

绝经后妇女患病率高于男性,与内源性雌激素水平下降有关

阿尔茨海默病(Alzheimer'sdise绝经综合征的诊断

病史

临床表现

辅助检查

除外相关症状的器质性疾病

心血管疾病

抑郁症

甲亢

绝经综合征的诊断病史临床表现辅助检查除外相关症

卵巢功能评价试验

1、FSH、E2测定

绝经过渡期

FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降

闭经FSH>40U/LE2<10-20pg/ml提示卵巢功能衰竭

2、抑制素B<45ng/ml,提示卵巢功能减退。

3、AMH<0.5ng/ml,提示卵巢储备功能下降。

卵巢功能评价试验1、FSH、E2测

绝经综合征的治疗

一般治疗：

?积极乐观心态，良好生活方式

?睡眠障碍：安定、谷维素

?潮热、情绪：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

?骨松防治

运动、日晒、蛋白质、

钙

剂：辅助或基础用药

1000mg/d--1500mg/d>65岁1500mg/d

维生素D400IU—500IU/日

绝经综合征的治疗性激素治疗（hormonetherapy,HT）或

激素补充治疗（

hormonereplacementtherapy，HRT）

1、适应证

2、禁忌证

3、药物制剂

4、用药途径及方案

5、用药时间

6、副作用与风险

性激素治疗（hormonetherapy,HT）或激HRT的适应证

血管舒缩

症状

泌尿生殖道

萎缩

低骨量

骨质疏松症

血管舒缩症状---HRT的首要指征

泌尿生殖道萎缩相关问题---HRT最有效

骨质疏松症的高危因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症

---HRT为一级预防手段之一

HRT的适应证血管舒缩症状泌尿生HRT的禁忌证和慎用情况THRT禁忌证HRT慎用情况

?已知或怀疑妊娠；

????????原因不明的阴道出血；

?已知或怀疑患有乳腺癌；

?已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；

?患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；

???严重肝肾功能障碍；

?血卟啉症、耳硬化症；

?脑膜瘤（禁用孕激素）；

子宫肌瘤；

子宫内膜异位症；

子宫内膜增生史；

高催乳素血症；

尚未控制的糖尿病及严重高血压；

有血栓形成倾向；

胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘；

乳腺良性疾病；

乳腺癌家族史

HRT的禁忌证和慎用情况THRT禁忌证

HRT制剂、用药途径

制剂

?雌激素：戊酸雌二醇、结合雌激素、17β-雌二醇

、尼尔雌醇

?孕激素：醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）、微粒化孕酮、地屈孕酮

?组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙

用药途径

口服：简便,血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有利影响、

可刺激产生肾素底物及凝血因子

经阴道给药

避免肝脏首过效应,对血脂影响较小

经皮肤给药

避免肝脏首过效应,对血脂影响较小

HRT制剂、用药途径制剂?雌激素：戊酸雌二

用药方案(scheme)

方案

单用雌激素

雌、孕激素周期序贯法

雌、孕激素连续联合法

用药方案(scheme)方案

HRT的用药方案

1天

28天

单纯雌激素补充治疗

周期性序贯治疗

连续性序贯治疗

连续性联合用药

雌激素

孕激素

停药

SturdeeDW,PinesA;InternationalMenopauseSocietyWritingGroup,etal.UpdatedIMSrecommendationsonpostmenopausalhormonetherapyandpreventivestrategiesformidlifehealth.Climacteric2011;14(3):302-320.HRT的用药方案1天28天单?用药时间与剂量

最小有效剂量,短期用药

口期）

?卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开始应用（窗?3-5年为宜,每年评估利弊与风险

?逐步停药

?用药时间与剂量最小有效剂量,短期用药口期）?卵巢功HRT副作用与风险

子宫出血:

突破性出血多见，

B超了解内膜，必要时诊刮

与E有关：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着

减少剂量或停药或改用雌三醇

与P有关：抑郁、易怒、乳房痛、浮肿

改变剂型和剂量

与T有关：高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多毛

及痤疮、肝功能影响

子宫内膜癌：

长期单用E风险↑6－12倍

孕激素保护内膜

乳腺癌：WHI研究

雌孕联合组风险↑26％

年龄大，4年后趋势明显

HRT副作用与风险子宫出血:突破性出血多见，

STRAW+10分期系统

月经初潮

末次月经0月经周期是主要参考指标

+1b+1c+2晚期

3-6年

余生

分期

-5早期

-4-3b-3a-2早期

可变

-1+1a生育期

峰期

晚期

可变

规律

规律

经量或周期长度轻微改变

可变*低

低

少数

绝经过渡期

晚期

早期

2年(1+1)

绝经后

围绝经期

1-3年

停经间隔>=60天

持续时间

主要指标

月经周期

从可

支持指标

变到规律

周期长度持续改变

>=7天）

内分泌FSHAMH抑制素-B窦卵泡数

描述性特征

症状

低

低

少数

↑可变

低

低

少数

↑>25IU/L**

低

低

少数

血管舒缩症状可能

↑可变

低

低

极少数

血管舒缩症状很可能

稳定

极低

极低

极少数

泌尿生殖道萎缩症状增加

*在周期第2-5天取血**依据现用的国际标准估算的预期水平

↑升高

Harlowetal.Climacteric.2012Apr;15(2):105-14STRAW+10分期系统月经初女性绝经期不同阶段所需

激素治疗剂量不同

分期

早期

月经初潮

末次月经0月经周期是主要参考指标

+1b+1c+2晚期

3-6年

余生

-5-4-3b-3a-2早期

可变

-1+1a早期

2年(1+1)生育期

峰期

晚期

可变

规律

规律

经量或周期长度轻微改变

可变*低

低

少数

绝经过渡期

晚期

绝经后

围绝经期

1-3年

持续时间

主要指标

月经周期

从可

支持指标

变到规律

周期长度持续改变

>=7天）

(2mg-1mgdose)

↑>25IU/L**

低

低

少数

血管舒缩症状可能

↑可变

低

低

极少数

血管舒缩症状很可能

稳定

HRT连续联合极低

(1mg-0.5mgdose)极低

极少数

泌尿生殖道萎缩症状增加

停经间隔序贯>=60天

HRT内分泌FSHAMH抑制素-B窦卵泡数

描述性特征

症状

低

低

少数

↑可变

低

低

少数

*在周期第2-5天取血**依据现用的国际标准估算的预期水平

↑升高

Harlowetal.Climacteric.2012Apr;15(2):105-14女性绝经期不同阶段所需激素治疗剂量不同分期早期IMS指南对于HT治疗策略的变化

2004IMS指出激素补充治疗可能有预防心血管疾病和神经系统的临床获益，但尚未得到证实。

2007IMS将HRT视为维持绝经后妇女健康全部策略的一部分；首次提出并明确强调早期应用的重要性；强调早期治疗的证据是可以早期降低心血管疾病和骨质疏松的危险性

。

2011IMS增加了“中年女性健康预防策略”的表述；近十年的研究发现在最佳时机选择最佳方案，可以将风险最小化、获益最大化；在围绝经期有症状的中年妇女中使用HRT，会形成一个长期对心血管和神经的保护作用。

J.Wright/Maturitas