体外循环下肾癌伴下腔静脉癌栓取出术的手术配合及护理

体外循环下肾癌伴下腔静脉癌栓取出术的手术配合及护理徐庆;钟昌艳【摘要】目的总结应用体外循环技术切除肾癌伴下腔静脉癌栓的手术配合经验.方法对4例肾癌伴下腔静脉癌栓患者采用体外循环下血管成形和人造血管置换术，并进行回顾性分析.根据不同的手术方式,手术护士有针对性的采取不同的配合方法，并参与术前讨论熟悉手术流程,总结护理经验.结果熟悉手术流程能密切配合手术，有效地缩短手术时间,手术中异常情况得到及时发现和正确处理，本组手术患者均安全度过手术期.结论手术护士参与术前讨论、熟悉手术流程、密切配合是手术顺利进行的关键.【期刊名称】《临床护理杂志》【年(卷)，期】2012(011)006【总页数】3页(P40-42)【关键词】肾肿瘤;体外循环/护理;腔静脉癌栓【作者】徐庆;钟昌艳【作者单位】400016,重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆【正文语种】中文【中图分类】R654.1;R737.11肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，在同期肾癌患者中，其发生率为4%~15%[1],对于无淋巴结和远处转移的肾癌下腔静脉癌栓患者，根治性肾切除及癌栓取出术仍是目前主要的治疗措施［2］。取栓手术尤其是高位癌栓患者，手术难度大，危险性极高，需要多科联合协助手术。手术治疗关键在于安全取栓、控制出血，积极有序的手术配合可以避免发生致死性并发症，延长生存期。2008年3月~2010年10月我院收治肾癌伴下腔静脉癌栓患者4例，均行肾癌根治性切除+癌栓取出术，手术均获成功，现将护理报告如下。1临床资料选择我院收治肾癌伴下腔静脉癌栓患者4例，男性3例，女性1例，年龄48~63岁，平均55.3±1.3岁。3例因双下肢浮肿、腹部胀痛及腹部肿块等肾癌的典型症状入院，B超、CT均示〃右肾肿瘤伴右肾静脉、下腔静脉癌栓”，MRI检查示“肝下腔静脉癌栓呈梭行”。1例因体检B超发现右肾癌伴右肾静脉、下腔静脉内癌栓。CT显示右肾肿块，有钙化，下腔静脉增粗，期间有癌栓延伸至右心房。心脏彩超示右心房内有3.6cmx3.4cm癌栓，边界清，与下腔静脉癌栓相连。4例检查均无远处转移。3例行单纯下腔静脉阻断切开取栓肾癌根治，下腔静脉阻断时间28±6min;1例在体外循环下完成手术，患者术中心脏停跳15min，肝门阻断25min，术中平均出血量4700±600ml;2例腔静脉癌栓有附壁、机化现象，癌栓难以取尽，行下腔静脉节段切除血管置换术。4例患者手术过程平稳，均顺利出院。2手术方法常规麻醉下探查腹腔，取右侧肋缘下弧形切口，依次切开肾周筋膜，结扎并切断动脉、静脉、输尿管用4号丝线结扎，用肾蒂钳钳夹，组织剪剪开，将肾脏切下。分别在股静脉的两端套上阻断带，股静脉准备好后行开胸手术。取胸骨正中切口，锯开胸骨打开心包，换胸腔牵开器显露心脏，主动脉导管插入，收紧荷包线后棉线绳将收紧荷包线的阻断管与主动脉导管一起绑扎，管道排气连接，于右心耳尖部剪开，递上腔静脉导管，收紧荷包后棉线绳固定连接管道。在股静脉处用血管钳夹住远心端，插入20号腔静脉插管，插入停跳液导针、主动脉上阻断钳心脏停跳。在建立体外循环的同时，延长腹部切口为双肋缘下项切口，游离肝脏充分暴露下腔静脉，在近肾静脉根部切开下腔静脉，将F12双腔导尿管从切口处插入至右心房，用5ml注射器充气3ml后，拉出部分癌栓切开右心房，但心房内仍有癌栓，立即用11号尖刀切开右心房，取出癌栓并将下腔静脉癌栓下推，在下腔静脉切口处用镊子取出全部癌栓，确定癌栓完整性并检查确定心房内无癌栓后，用5-0普理灵缝合关闭右心房，开始复温，心脏缓慢复跳。3护理3.1术前准备3.1.1术前访视在面临手术时患者会产生剧烈的焦虑反应，担心手术的治疗效果，尤其肾癌伴下腔静脉癌栓患者，针对这一心理问题，在访视患者时通过讲解手术的必要性和可治性，介绍医院先进的医疗设备、主刀医生的技术以及同类手术的成功病例等，减轻患者紧张、焦虑、恐惧、抑郁的情绪，使其以良好的心理状态接受手术治疗。在术前访视时告知患者避免剧烈运动、劳累、情绪激动，保持大便通畅。术前限制肾癌伴下腔静脉癌栓患者活动，预防栓子脱落，可以避免并发症的发生[3]。3.1.2术前物品准备根据患者手术需要安排百级洁净手术室，物品准备变温毯、血液回收机、胸骨电锯、除颤仪、肝拉钩、体外循环器械、剖腹探查器械、肝血管器械、腔静脉钳、肾蒂钳、骨蜡、胃管、26号胸引管、F12双腔导尿管、硅胶管、血管缝线2-0双头涤纶编织线，3-0、4-0、5-0普理灵数包，钢丝缝合针，为手术顺利进行积极做好准备。3.2手术配合3.2.1静脉通道建立静脉通道建立选择上肢静脉，配合麻醉医生行颈内静脉穿刺，做好中心静脉的监测。3.2.2手术体位患者取平卧位，背部垫15cmx25cm大小的小薄枕以抬高胸骨，腰下垫一20cmx30cm的体位垫，以利于术中暴露肾脏，两侧手臂自然置于体侧并压于身下的大包布下固定，束脚带固定于患者膝关节处。3.2.3病情观察患者全麻后，自身调节机能下降，加之手术直接刺激，生命体征随时发生变化，巡回护士应严密观察患者的生命体征和血氧饱和度变化，如发现异常应及时通知术者和麻醉医生采取相应措施。术中准确记录心脏停跳前（转机前）、停跳中（转机中）、心脏复跳后（转机后）三个阶段中患者的尿量，术中尿量是监测患者健侧肾脏功能、心功能和血容量的重要指标。准确估计术中出血量，及时提供给麻醉医生，确保及时输血。3.2.4体温的护理由于手术对患者术中体温的控制要求严格，术中需要进行肛温监测，在开始建立体外循环时，要求肛温下降至34^,在心脏准备复跳进行复温时要求肛温升至37°C,复温后注意保温，使用变温毯，输入加温液体，冲洗胸腹腔应用加温的生理盐水，防止发生低体温。电刀负极板选择在患者肌肉血管丰富的部位粘贴，尽量靠近手术切口。患者身体暴露部位不能与手术床的金属接触，以免使用电刀时引起灼伤。手术切皮前实行“Timeout”（暂作停顿时间：由麻醉师、手术医师、手术室护士再次核查患者姓名、手术名称和手术部位、手术方式，所有人确认签名）。3.2.5体外循环插管护理2例腔静脉癌栓有附壁、机化现象，癌栓难以取尽，行下腔静脉节段切除、血管置换术，切除受累腔静脉后，用3-0普理灵先吻合近心端，在远心端（第二个吻合）快吻合结束时用10ml注射器平针头在吻合口处向人工血管内注入肝素生理盐水排气，预防空气栓塞；拔除体外循环插管，依次为上腔静脉插管、股静脉插管、停跳液插管、主动脉插管。胸腹腔止血，安置引流管，关闭切口。4讨论肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，居泌尿生殖系肿瘤第2位，近十年来发病率呈上升趋势，其具有侵犯周围邻近脂肪肌肉组织等特征和向腔静脉内扩散形成癌栓的特点［4］，癌栓生长累及下腔静脉，以致扩展至右心房。过去认为肾癌伴下腔静脉癌栓形成已失去了手术时机，目前认为如肿瘤没有侵犯淋巴结或没有远处转移，根治性肾切除同时取尽腔静脉癌栓，半数以上患者可获得长期生存，因此对于没有转移的肾癌患者应积极手术治疗。部分学者认为，手术可缓解症状，减少肿瘤负荷，有利于后续治疗，传统手术将肝右叶游离，暴露膈下下腔静脉，阻断肝上下腔静脉时回心血量显著减少，可引起低血压，此时可加快上腔静脉补液速度，一般能使血压维持正常，现主张对癌栓手术难度较大，多使用体外循环技术［5］。刘秀兰等［6］报道，在体外循环下行人工血管替换术手术顺利，经过周密熟练的手术配合，手术取得满意治疗效果。本组2例行腔静脉节段切除、血管置换术，在手术方式的选择上，有学者认为对右侧肾癌合并下腔静脉癌栓伴节段腔静脉壁浸润的患者，如未发生远处转移，肾癌根治术可彻底切除癌栓，并行腔静脉节段切除重建，仍是有效的治疗手段［5］。因此，手术室护士需在手术前访视患者，熟悉手术流程并考虑到可能出现的问题，做好充分的术前准备。术中精神需高度集中，与术者配合默契，确保手术的顺利进行，尽量缩短手术时间。巡回护士应密切观察生命体征及尿量的变化，及时改变循环流量和液体的速度，防止并发症的发生。恢复体温后注意保暖，因老年人体温调节功能较差，术后体温较难恢复，同时强调各种液体和血液制品加温。手术是在多科室多成员共同协作下完成，手术室护士应熟知病情，了解手术方式，充分准备，并且具有一定的应急和快速反应能力，能在短时间内处理好各种突发情况。器械护士要严格无菌技术操作，预防术后感染，必须熟练和掌握手术方法、程序和步骤，手术中做到轻、稳、准、快地传递器械，与医生配合默契，加快手术速度，能减轻患者术后并发症，加快患者的康复。参考文献1向阳，刘天浩，罗丽，等.肾癌伴IV级下腔静脉癌栓非体外循环辅助下的手术治疗[J].临床外科杂志，2008,16(9):621~623.2王刚，吴小候.肾细胞癌伴腔静脉瘤栓治疗进展[J].重庆医学，2008,37(14):1549~1551.3朱丹，周力.手术室护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008.151~153.4陈芳，胡德英.1例右肾癌伴下腔静脉癌栓病人的围手术期护理[J]护理研究，2007,20(10B):2723.5ChowdhuryUK,MishraAK,SethAetal.Noveltechniquesf