冠脉复杂病变

CTO的PCI处理方法CTO-PCI意义临床意义恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件减少CABG需要提高生活质量、降低死亡率PCI的最后堡垒衡量术者的技术与耐力主要问题技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比，DES的应用带来更多的希望CTO-PCI成功预测因素CTO-PCI成功率10-90%影响成功的主要因素闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态CTO-PCI成功预测因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利指引导管选择及技术操作支撑力及同轴性佳左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0右冠系统：AL1.0-1.5、XB-RCA、VODA-R、H-STICK可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管技术操作要求径路弯曲：选用长鞘，改善钢丝操控能力操作特性：熟悉各种导管尤其是AL导管的插管操作深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在钢丝到达一定深度后再深插套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F技术指引钢丝的选择选择原则：闭塞时间越长、所需的钢丝硬度越大逐步增加钢丝硬度普通头钢丝到锥型头钢丝两种策略钻技术（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬钢丝-锥头钢丝穿技术（PENETRATING）：中等硬度-锥头钢丝软硬钢丝软钢丝：CROSSWIRE、CROSSWIRENT硬钢丝：SHINOBI、SHINOBIPRO增加导管支撑力的特殊方法TRANSIT导管：3F，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可方便钢丝交换。OTM球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便钢丝交换及远端血管造影。大小导管相套：如5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管钢丝操作时导管的撑力。增加钢丝过病变能力的特殊方法平行钢丝技术（parallelwiringtechnique）一根钢丝留置原位，插入第2根钢丝。第2根钢丝硬度应高于第1根钢丝硬度。TRANSIT导管或OTM球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。用途：血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2根钢丝用于过病变。第1根钢丝进入假腔，该钢丝可作第2根钢丝的导向。增加钢丝过病变能力的特殊方法分支技术（side-branchtechnique）钢丝进入闭塞血管远段的分支内送入1.5mm球囊导管扩张以期挤压闭塞血管段恢复闭塞血管远端血流。缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。注意事项：钢丝走向与分支血管夹角小于90度。分支血管直径不宜太大1.5mm以内增加钢丝过病变能力的特殊方法STAR技术（subintimaltrackingandreentry）钢丝进入血管假腔后，尝试在远段血管再次进入真腔，并经由真-假-真腔植入支架。通常需要亲水涂层钢丝，并对钢丝进行双屈曲成形，以期改变力的方向重入真腔。缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。增加钢丝过病变能力的特殊方法逆行钢丝技术（retrogradewiringtechnique）钢丝自非闭塞血管通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆行穿过病变处进入闭塞血管近端。在逆行钢丝的指引下，再通过闭塞血管顺行钢丝技术穿过病变完成PCI。注意事项侧支循环血管足够大（1-1.5mm），弯曲较小逆行钢丝具有亲水涂层、软钢丝双导管技术缺点技术难度大，术者经验丰富、耐心可能导致侧支循环血管穿孔、心包填塞分叉病变的PCI处理方法ClassificationofbifurcationlesionsaccordingtoplaqueburdenA:DukeB:SanbornC:SafianD:Lefevre分支保护建议保护分支

2.0mm直径,而且是Type1A,2A,3A可选择性保护分支

2.0mm直径,而且是Type1B不建议保护分支<1.5mm直径,或是Type2B,3B,4分叉病变成形术技术策略保护技术双指引导丝双球囊使用一根导丝经导丝型双球囊扩张技术顺序球囊扩张对吻球囊扩张分叉病变:支架植入技术支架植入-和-重新进入T-型支架Culotte支架(Y-型支架)对吻支架分叉病变:支架植入-和-重新进入分叉病变:T-型支架分叉病变:Culotte支架(Y-型支架)分叉病变:对吻支架分叉病变:支架技术分叉病变:支架技术分叉病变:类型1A分支2mm:是SBO风险:35%SB保护:是PTCA技术:对吻分叉病变:类型2A分支

2mm:YesSBO风险:25-35%SB保护:YesPTCA技术:对吻分叉病变:类型2B分支

2mm:YesSBO风险:2-10%SB保护:可选择性PTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型3A分支

2mm:YesSBO风险:15%SB保护:YesPTCA技术:对吻或顺序分叉病变:类型3B分支

2mm:YesSBO风险:1-5%SB保护:NoPTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型1A分支

2mm:YesSBO风险:35%SB保护:YesPTCA技术:对吻分叉病变:类型2B分支

2mm:YesSBO风险:1-3%SB保护:NoPTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型2B分支

2mm:Yes(对角支;不管间隔支)SBO风险:1%SB保护:NoPTCA技术:如果需要重新进入LM病变的PCI处理方法LM病变分类按部位分为：开口干段/体部末段按侧枝情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧枝循环无保护左主干（ULMCA）病变的特点

无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维；左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；开口病变及分叉病变比例较高。左主干病变左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。左主干病变左主干病变介入治疗的相对禁忌证是（1）左心功能差（LVEF＜40%）（2）合并多支血管弥漫病变、解剖特点