人工全髋关节置换围术期护理

人工全髋关节置换围术期护理外三科

2017.11.17概述

人体髋关节是由股骨头、髋臼和周围的软组织构成。人工髋关节置换术就是利用生物相容性与机械性能良好的人工材料将人体的股骨头或股骨头和髋臼置换。主要用于治疗类风湿性关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节强直等疾患。人工髋关节的发展史及类型

人工髋关节起源于人们对顽固性髋部感染、股骨头坏死、骨关节炎等疾病的认识。它的发展分三个阶段：

第一阶段:以关节切除及截骨术为主的髋关节成形术第三阶段:人工假体髋关节成形术第二阶段:以阻隔式的髋关节成形术

其置换类型有：股骨头置换术、人工全髋关节置换术、全髋关节翻修术、髋关节表面置换术。围术期护理术前护理1、评估全身情况入院后需做详细、全面的检查，评估患者的身体状况和手术适应能力，及时发现和治疗合并症，使脏器功能接近正常，以提高手术耐受力，降低各种并发症的发生率。如高血压、糖尿病、心肺疾患等的积极治疗、控制。2、心理护理患者需要家属的照顾，生活质量明显下降，容易产生沮丧、自卑、绝望心理；再加上对疾病知识的缺乏，对手术治疗的顾虑，容易出现焦虑、恐惧感。我们要根据患者的年龄、职业、文化程度针对性地做好患者的精神安慰和心理疏导，讲解关节置换的有关知识，介绍同种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对手术的认识和信心。同时要鼓励家属多陪伴患者，减少孤独感，做好家属的思想工作，不在患者面前流露出厌烦的情绪。也不要在患者面前展现出不快，避免患者情绪波动，共同做好患者的心理护理。3、特殊准备1）患者心理状况的准备自愿接受人工髋关节置换术，向患者提供有关手术及康复训练的资料，使其了解手术的意义、结果，帮助其树立信心。让患者了解术前各项准备工作，使其产生一种参与感，能缓解紧张心理。2）功能锻炼计划指导患者进行功能训练，包括关节活动、肌力、步态的训练及拐杖或助行器的使用方法。同时要让患者认识功能锻炼的重要性。3）术前训练患者体位、深呼吸、有效咳嗽、戒烟、床上大小便，有助于避免术后髋关节脱位、坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。4、一般准备1）遵医嘱做好术前所有检查，评估患者对手术的耐受情况。2）常规术前准备，备皮、备血、皮试等。3）围术期用药，遵医嘱术前半小时使用抗菌药物。术后拍片1、生命体征和患肢肢端血循环的观察：由于手术创伤较大，术后24小时内严密观察患者意识、生命体征的变化，必要时使用心电监护，氧气吸入，防止窒息、失血性休克、心律失常的发生。密切注意观察患肢感觉、活动和肢端皮温、肤色的情况，出现异常及时通知医师处理。2、体位护理术后根据麻醉方式去枕平卧6-8小时，患肢保持外展15°—30°中立位，膝部垫一薄软枕，防止髋关节脱位和避免皮肤和神经的不必要的压迫。6-8小时后可适当摇高床头15°—30°。术后1天，可半卧位休息，但屈髋不大于90°，避免患侧卧位，健侧卧位时两腿间夹一定位枕，保持患肢外展位，避免过度屈髋内收。术后3-5天，可扶步行器或双拐下地部分负重行走，术后1月可用单拐行走，逐步弃拐行走。3、疼痛的护理长期以来人们认为术后疼痛是自然的现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只能默默忍受。其实，疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，如自主神经系统的影响，使心率加快、呼吸急促、血压上升；精神方面的改变，导致烦躁不安、忧郁，继之影响到消化系统功能和体力的恢复；内分泌、激素的影响，直接和间接使各种受体功能发生改变等。采用镇静、镇痛剂对症处理，特别是镇痛泵的应用，能有效控制疼痛。

4、切口引流管的观察由于手术创口大，术后要密切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。术后24小时后，当全天引流量小于50毫升即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅、防止扭曲、折叠和堵塞，如发现引流液流速过快＞100毫升/小时，应通知医师，必要时予夹管30分钟后放开，并注意观察腹股沟、髋部和大腿外侧有无肿胀，防止引流液积聚在创腔。保持切口敷料清洁干燥，一旦污染及时通知医师更换，按医嘱正确、及时使用抗生素，防止手术切口感染。5、并发症的护理髋关节成形术后并发症按出现时间的先后可分为早、中、晚期并发症。早期：指发生在术中或术后3周以内，如术中血管、神经的损伤，出血及血肿的形成，肢体不等长等。中期：发生在术后3周至3月之间，如转子不愈合、移位等。晚期：发生在术后3个月以后，如异位骨化、假体松动等。

5.1全身并发症的观察和护理

肺部并发症在老年患者围手术期很常见，表现为一定程度的肺功能不全，如呼吸急促、发热、咳嗽和心动过速，而且年龄越高发生肺部并发症的危险性越高；心脏并发症常见为心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭和心率不齐：胃肠道并发症最常见是术后麻痹性肠梗阻、应激性胃出血；肾和尿道并发症主要有电解质紊乱（最常见的是低钠血症）、尿潴留和尿道感染。在护理上要密切观察患者的呼吸、心率变化；按医嘱正确及时使用抗生素，注意观察体温的变化；做好饮食护理，根据个体差异选择食物，一般应清淡易消化，适当增加蛋白质、维生素、粗纤维食物，注意有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物的性质和量。

5.2血管和神经损伤的观察和护理在髋关节置换术中，发生血管损伤十分罕见，但坐骨神经、股神经、闭孔神经和腓神经都可能发生损伤。术后要密切观察患者的肢体感觉、活动情况，有异常尽早通知医师给予营养神经等对症处理，必要时给予手术探查松解，一般预后较好。

5.3骨折的观察和护理骨折的并发症可发生在髋关节置换术中或术后，股骨干骨折也可发生在髋关节置换术后数月至数年，如术后肢体活动量增加引起的应力性骨折、失用性骨质疏松、外伤引起的骨折。术后要密切观察患者肢端血运、活动、感觉情况，有异常及时汇报医师，尽早拍片明确诊断，及时处理。对术后发生骨折，关键在于预防，平时要多做户外活动，预防骨质疏松的发生，日常生活要注意安全，防外伤。

5.4出血和血肿形成的观察和护理髋关节置换术后出血常发生在术后24小时内，血肿形成发生在术后第一个48~72小时内，关键是术中预防。术后要密切观察患肢腹股沟及大腿外侧有无肿胀、波动感、皮肤发紧、发紫，有异常及时通知医师处理。可行穿刺引流和手术切开引流。

5.5肢体不等长的护理肢体不等长多发生在手术侧肢体被延长，患者主诉较多，在护理上一方面要做好解释和心理安慰，使患者克服心理障碍；另一方面建议其加高短侧患肢鞋垫，以矫正残留的双下肢不等长，训练正确的步态，随着步态的熟练、骨盆倾斜的矫正，患者的症状也随之改善。5.6脱位的观察及护理搬运患者及使用便盆时要特别注意，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作。指导患者翻身、取物、下床的动作应遵循一个原则——避免内收屈髋。注意观察双下肢是否等长，肢体有无内旋或外旋，局部有无疼痛和异物突出感，如有上述异常情况应立即患肢制动，及时报告医师，明确有无脱位，及时给予复位。

5.7深静脉血栓形成的观察和护理为最常见的并发症，发生率为50%~70%，肺栓塞发生率约为2%-16%。故应积极预防深静脉血栓的形成，应注意观察肢体有无肿胀情况，肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷、呼吸困难，发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓形成或继发肺栓塞。高龄、肥胖、心功能不全、长期制动等是血栓形成的危险因素，对此类患者可术后早期活动，使用下肢静脉泵、足底泵或低分子肝素钙等药物预防。同时要密切观察皮肤黏膜的出血情况，定时检测凝血酶原时间，预防突发性出血。

5.8感染的观察和护理感染是髋关节置换术后最严重的并发症，发生率为0.5~1%。根据患者首发症状出现的时间和感染的临床原因分为3期。Ⅰ期感染发生在于术后急性期，包括典型的爆发性切口感染、深部血肿感染及表浅感染扩散形成的深部感染。Ⅱ期感染为深部迟发性感染，病情发展缓慢，手术后6~8个月症状逐渐明显。Ⅲ期感染为晚期感染，发生在术后2年以上，一般认为是血源性感染。术后感染多发于早期，要密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状，保持伤口敷料的清洁干燥，避免被大小便污染。如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，血试验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部x线示正常时，要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作和手术室坏境，围手术期正规使用抗生素，尽量避免或缩短插导尿管时间；出院时要告知患者，要防止髋关节的远期感染，及时治疗牙周炎、扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿生殖系和皮肤感染。术后感染的治疗措施包括：抗生素治疗、髋部切开引流、清创和改良关节切除成形术、一期或分期全髋关节翻修术。

主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分三个阶段进行。6.1第一阶段术后1~2天，主要以患肢肌肉的静力收缩运动和远端关节的活动为主。目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成。 1）踝关节主动背伸、跖屈运动患者仰卧位，最大限度地进行踝关节背伸及跖屈活动，每个动作保持10秒后，再放松。6、功能锻炼

2）股四头肌训练患者仰卧位，患肢外展30°保持中立位，主动下压膝关节，足跟尽量向前，保持大腿肌肉收缩状态10秒，然后放松。

3）臀肌收缩运动患者平卧位伸直腿，上肢舒适地放在身体的两侧，收缩臀部肌肉，保持10秒，放松。以上每组动作持续做10~15分钟/次，2~3次/天。

6.2第二阶段术后3~5天，主要以患肢肌肉力量和髋、膝关节活动度的训练。目的是增强股四头肌和腘绳肌的肌力，改善