呼吸重症感染有关问题的探讨(陈良安)

呼吸重症感染有关问题探讨

—优化抗生素治疗解放军总医院陈良安优化抗生素治疗的最终目标

最大限度地发挥现有抗菌药物的作用遏制细菌耐药性的快速发展降阶梯治疗策略

起始适当的广谱抗生素治疗

其后跟随合理的抗生素降级治疗适当初始治疗的要点及时的抗生素治疗充分的抗生素治疗抗菌谱特定环境和人群的耐药特点剂量及给药方法联合用药不适当初始治疗的概念不充分的抗生素治疗选用的抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌对选用的抗生素耐药抗生素剂量不足或给药方案不当需要联合用药时未联合用药延迟的抗生素治疗KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.起始充分抗生素治疗降低医院感染死亡率AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.死亡率(%)不适当治疗 适当治疗p<0.001p<0.001在一项针对重症监护病房内感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，起始接受适当抗生素治疗患者的死亡率降低起始不充分抗生素治疗增加ICU中HAP或菌血症患者的死亡率*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**HAP患者．***菌血症患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.AdaptedfromKollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.多项针对VAP的研究表明，大部分耐药菌的出现与初始抗生素治疗不充分有关初始治疗不充分与抗生素耐药密切相关%不适当初始治疗过程中耐药致病菌的出现比例延迟治疗对VAP预后的影响ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.p<0.01p=NSp<0.01p=NS91%38%71%70%延迟治疗对VAP预后的影响IDAAT：满足VAP的诊断标准后，治疗延迟>24小时IreguiMetal.Chest2002;122:262-268.经验性广谱抗生素治疗的受益群体HAPVAP菌血症严重败血症(包括细菌和真菌病原体)重症社区获得性肺炎脑膜炎开始经验性治疗前应考虑的因素-1患者特点：机械通气时间和VAP发生的时间感染严重程度基础疾病近期抗生素使用情况…………当地细菌药敏和流行病学资料：特定地区特定人群VAP的致病原构成状况常见致病菌的耐药情况开始经验性治疗前应考虑的因素-2选用何种抗生素？是否需要联合用药？良好的组织分布充分覆盖所有可能的致病菌延缓耐药性的发生联合用药应发挥协同抗菌作用、尽量避免毒性反应叠加合理的抗生素给药方案及时留取病原学检查标本适当的初始经验性治疗根据本单位的致病原流行病学资料，一开始即应用广谱抗生素，确保覆盖真正可能的致病菌，必要时采取联合用药合理的抗生素给药方案常用的治疗方案具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素氨基甙类抗生素或喹诺酮类药物（CIP或LVF）万古霉素根据临床疗效和病原学检测结果调整治疗方案调整治疗方案没有耐药致病菌可以使用敏感药物单药治疗对耐药致病菌选用针对性更强的治疗缩短疗程或终止治疗分析初始治疗疗效不佳的原因注意其他部位感染的存在鼻窦腹腔静脉导管重复培养或纤维支气管镜检查关于抗生素干预策略的争议Morethanitmightseem?理论依据回复突变理论：与野生菌株相比，耐药突变株在生长繁殖中处于劣势针对某种抗菌药物的耐药突变在失去相应抗菌药物的选择压力之后，将逐渐在细菌的繁殖过程中消退不同抗菌药物的耐药机制各不相同在一种抗菌药物使用过程筛选出来的耐药突变株可被另一种耐药机制不同的抗菌药物所杀灭头孢吡肟替换第3代头孢菌素：比利时Antwerp医院1994-1999年97年策略性换药肠杆菌科细菌抗生素敏感性的变化哌拉西林/他唑巴坦替换头孢他啶：

肺炎克雷伯杆菌对TZP和CAZ耐药率的变化Rice,etal.ClinInfectDis.1996;23:118.AMINOGLYCOSIDECYCLING:BaselineGent12moGent51mo%ResistanceGerdingD,AJM,1985,79(Suppl)1A:s1-s7GerdingD.ICHE2000:21(Suppl):S12-S17.0102030405060708090Amik26moAmik27mo%GentofAllAminoglycosides02468101214%GentGentResistantGNRPlasmidLost>5yearsMinneapolisVeteransAdministrationMedicalCenter,USAMICU(16beds),UniversityHospitalofBordeaux,FarnceBordeauxABRotationPeriod:1995-1996Antibiotics:widespreaduseofCAZ&CIPPeriod:1995-1996Antibiotics:restrictionofCAZ&CIP;monthlyantibioticrotationwithoutfavoringanyoneantibioticGruson,AJRCCM2000;162:837-843P<0.01Long-termImpactofCyclingontheIncidenceofVAP*P=.002GrusonCritCareMed2003;31(7)1908-14TheIncidenceofLate-onsetVAP:Long-termCycling*P=.02GrusonCritCareMed2003;31(7)1908-14TheIncidenceofEarlyOnsetVAPafterLong-termCycling*P=.02GrusonCCM2003;31(7)1908-14NoRotationRotationQuarterlyScheduledAntibioticChanges:

SurgicalICU,UniversityofVirginiaRaymondDP.CritCareMed2001:29;1101-1108NorotationRotationprGPC/100admits14.67.8<.0001rGPC/1000ptdays32.520.5.004rGNR/100admits7.72.5<.0001rGNR/1000ptdays17.26.6.0002SurgicalICU,UniversityofVirginiaImpactofAntibioticCyclingontheIncidenceofAntibiotic-resistantPathogens:rGPC:antibiotic-resistantGram-positivecoccirGNR:antibiotic-resistantGram-negativebacilli

RaymondDP.CritCareMed2001:29;1101-1108Impactofarotatingempiricantibioticscheduleoninfectiousmortality:

OutcomeNorotationRotationpLenthofstay(days)4.3±.43.8±.3.22Infections/100admits42.332.2.0001Infections/1000ptdays94.384.7.19Crudemortality(%)38.115.5<.0001Deaths/100admits9.62.9<.0001Deaths/1000ICUdays21.37.6<.0001Attributablemortality(%)56.434.8.035Attributabledeaths/100admits4.42.0.008Attributabledeaths/1000ICUdays9.95.2.04RaymondDP.CritCareMed2001:29;1101-1108SurgicalICU,UniversityofVirginia,USA新的干预策略可能带来的好处可能有助于遏制一定环境内已经存在的G-杆菌的某种耐药问题；可能有助于降低一定环境内G-杆菌的耐药背景可能有助于降低ICU中VAP的发病率可能有助于降低多药耐药G-杆菌脓毒血症的发病率可能有助于提高ICU中抗生素处方的有效率可能有助于降低ICU患者的总体死亡率

MastertonRG,JAC,2005;55,1–5Notallstudiesshowsimilarefficacy！作者及文献研究性质研究内容结果GerdingDAJM,1985,79(S)1A:s1//ICHE;2000:21:S12.单中心回顾性研究循环:庆大霉素/阿米卡星支持循环RaymondDP.CCM;2001:29;1101单中心前瞻性队列研究循环:青霉素类/头孢菌素类/喹诺酮类/碳青霉烯类支持循环DuB.CCM;2003;31:1088单中心前瞻性队列研究限制三代头孢菌素支持替换MossWJ.CCM,2002;30:1877单中心前瞻性随机对照研究循环:头孢他啶/环丙沙星不支持循环vanLoonHJ.AJRCCM,2005;171:480单中心前瞻性队列研究循环:LVX/CPM/LVX/TZP不支持循环SandiumengeAJAC.2006Mar24;Epub单中心前瞻性队列研究限制用药//循环//多样化用药支持多样化用药争议焦点抗生素交叉耐药的存在可能影响抗生素干预策略的效果，后一周期的抗生素也许并不能清除前一周期产生的耐药菌在一定环境下，较长时间的同类抗生素暴露可能会产生更高的耐药菌选择和定植压力既往相关研究存在的问题研究人员对循环策略的依从性差绝大多数研究仅限于单个ICU绝大多数研究完全依赖于临床的细菌培养结果，而没有采取主动的调查性培养分析耐药率时没有区分定植菌与致病菌缺乏对于定植菌的专门分析缺乏随机和对照研究过程没有排除其他医院感染控制技术和耐药防治对策的干扰指导合理用药和防止耐药的新理论PK/PD理论MPC理论PK/PD理论Pharmacokinetics(PK)

serumconcentrationprofilepenetrationtositeofinfectionPharmacodynamics(PD)susceptibility–MIC/MBC(potency)concentration-vs.time-dependentkillingpersistent(post-antibiotic)effects(PAE)33SlidenoPatternsofAntibacterialActivity

Pattern Pharmacodynamiccorrelate

Time-dependentkilling TimeaboveMICandminimaltomoderate (T>MIC)persistenteffectsTime-dependentkilling AUC/MICratioandprolongedpersistenteffects

Concentration-dependent AUC/MICratiokillingandprolonged orpersistenteffects Cmax/MICratioTime(hours)ConcentrationMIC0Cmax/MIC：>8-10

Aminogl