柴胡疏肝散临床运用

柴胡疏肝散临床运用

1疏肝理气以养肝之风马冠英，24岁，2013年1月25日首次确诊。间歇性上腹痛半年,加重10小时,半年前无明显诱因出现右上腹疼痛,呈持续性绞痛,阵发性加剧,向右侧肩背部放射。当时无恶心呕吐,无寒战高热及黄疸。给予消炎止痛治疗(具体不详),后症状有所缓解,于就诊10小时前,进食油腻食物后再次出现右上腹绞痛,性质与半年前类似,疼痛持续不能缓解,伴有反复恶心、呕吐、厌油、大便秘结症状,小便正常,体重无减轻,月经提前,色暗,伴血块,舌质红边有瘀点,脉弦。彩超检查提示:胆囊炎,胆囊颈部结石嵌顿。本病属于中医“胁痛”的范畴,胁痛时时发作,或因情绪变化而加重,此次为进食油腻食物后发病。症见:右上腹绞痛,连及肩背,伴恶心呕吐、便秘。查舌质红边有瘀点,脉弦。证属肝郁气滞,瘀阻脉络。治以疏肝理气,活血止痛;药用柴胡10g,枳壳10g,白芍10g,丹皮10g,黄芩10g,菊花5g,川芎10g,延胡索10g,香附8g,焦山楂10g,炒谷芽10g,丹参12g,三剂,水煎服,一天一剂。复诊大便通畅,呕吐、疼痛症状好转,舌质红瘀点消失。再以上方去川芎、焦山楂、炒谷芽加金钱草、海金沙诸症消失。体会:胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主的病症,是临床常见的一种自觉症状。本例系肝气郁结,兼瘀血之象。《景岳全书》认为“胁痛病,本属肝胆二经,以二经皆循胁故也”。胁痛是以肝经气郁,肝失条达,故疏肝解郁,理气止痛是常用之法。然肝为刚脏,体阴而用阳,治疗时应在行气解郁的同时予以养阴柔肝之品。如柴胡与白芍并用,疏理肝气药物大多辛温、香燥易耗伤肝阴,所以加用丹皮、丹参、延胡索、郁金,以行气养血、活血化瘀止痛,本例患者已有化火之势酌加黄芩、山楂、菊花等滋阴降火。首诊获效后减去辛温之川芎、郁金加排石药物金钱草、海金沙以排石。2郁证的中医病因杨德寅,男,62岁,2012年7月1日,因脑出血入院,当时患者嗜睡,吐黄水,右侧肢体无自主活动,不伴抽搐,大小便失禁。测血压160/100mmHg,查头颅CT回报:左侧丘脑区出血,并破入脑室(量约30mL)。治疗10天后,患者意识清楚,言语不畅仅能说出单个字词,左侧肢体痛温觉正常,右侧肢体无自主活动,持续导尿,大便秘结,睡眠差,饮食尚可,测血140/80mmHg,诉头痛,偶有发热,体温最高达38.3℃。但自从患者意识清楚后不能接受自身患病的现实,经常哭泣,不与家人交流,拒绝医生检查,本病属中医“郁证”的范畴。主要是由脏腑功能失调加之情志所伤,气机郁结。导致肝失疏泄、脾失健运,心神失常,证属肝郁气结型。治以疏肝解郁,理气畅中。予柴胡10g、香郁12g、陈皮10g、炒酸枣仁20g、白芍10g、郁金12g、夜交藤30g,予7剂,水煎服,1天1剂,服药后纳食增加,头痛症状缓解,情绪控制稳定,能够配合医生治疗,再以上方加黄芪、杜仲、枸杞子益气填精治疗半月后,患者精神好转,能与旁人交流,积极配合各项治疗。体会:郁证是由于情志不舒、气机郁滞引起的一类病证,主要由于七情所伤,情志不遂,郁怒伤肝导致肝气郁结而为病。本病病位主要在肝,《素问·本病论》说:“人忧愁思虑即伤心”,“人或圭怒,气逆上而不下,即伤肝也”。肝喜条达而主疏泄,长期肝郁不解,情志不畅,肝失疏泄可引起五脏气血失调。病理性质初起多实,日久则由实转虚或虚实夹杂。如《类证治裁·郁证》说:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。”所以治疗时应以疏肝解郁、理气畅中为先。配合补脾、养心安神,获效后加补气填精之品。郁证一般病程较长,用药不宜过猛,如《临证指南医案·郁》华蚰云按指出,治疗郁证“不重在攻补,而在乎用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宣通而不揠苗助长”。由于本证主要由精神因素引起,精神方面的治疗对本证同样具有重要意义。如《临证指南医案》所说:“郁证全在病者能移情易性。”努力解除致病原因,使患者正确认识和对待自己的疾病,增强治愈疾病的信心,保持心情舒畅,避免不良的精神刺激,对促进疾病的好转乃至痊愈有益。3治泻热治结方李会会,女,19岁,未婚,2012年8月20日初诊。经行腹痛1年,月经周期偏后,经前烦躁易怒,乳房胀痛,行经期间下腹疼痛,经后疼痛缓解,月经量少,伴血块,头痛,恶心,呕吐,全身不适,舌质红,苔少,脉弦。睡眠欠佳,二便正常。妇科彩超:未见器质性病变。本病中医称“经行腹痛”,主要发病机理为血气运行不畅。治当理气活血,调和冲任。药用柴胡15g、白芍30g、川芎10g、香附10g、陈皮10g、枳壳10g、川楝子10g、元胡10g、丹参15g、栀子10g、丹皮10g、甘草5g,予7剂,月经前1周,1日1剂。复诊服药后经量转多,经畅行,血块减少,经期腹痛减轻,食欲好转。脉弦缓,舌质淡红。再以上方服7剂诸症基本消失。予补肾,益气,养血之品调理巩固3月后,经期腹痛消失。体会:痛经是妇女正值经期或行经前后,出现周期性小腹疼痛,或腰骶甚至剧痛晕厥者称痛经,又称“经行腹痛”。痛经病位在子宫、冲任,变化在气血,以“不通则痛”为主要病机。患者素性抑郁气郁不舒,血行失畅,淤阻于宫,冲任。经期气血下注冲任,或复为情志所伤。雍滞更甚,“不通则痛”发为痛经。如《张氏医通》所云“经行之际……若郁怒则气逆,气逆则血滞于腰腿、心腹背肋之间,遇经行时则痛而重”。治疗以调整子宫,冲任气血为主。配合针灸治疗,选取足太阴经及任脉为主穴(中极、次髎、三阴交加肝俞、太冲、足三里、支沟、阳陵泉)以行气散寒,通经止痛。患者于月经期前一周应该保持心情舒畅,做自己喜欢的事情,适当运动,清淡饮食,月经期间多休息,下肢保暖,可用电热宝暖小腹,饮红糖水。肝脏体阴而用阳,喜条达而恶抑郁,主疏泄及藏血。肝经起于足大指,上行膝内侧,绕阴器,循行少腹,夹胃属肝络胆,分布胁肋。因情志刺激,木失条达,肝失疏泄而致肝气郁结。予柴胡疏