循证医学与Meta分析

循证医学与Meta分析

11.循证医学的概念即遵循证据的医学。D.L.Sackett在《循证医学——怎样实践和讲授》一书中指出

“循证医学是尽责地、明确地和合理地应用所能获得的最佳证据以做出患者的医护措施的决策”、“循证医学是最佳的研究证据和临床专业知识以及病人价值的结合”。㈠循证医学的概念与基本特点2核心思想

任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究为依据。临床医师的诊疗决策，如给病人的诊断方法的选择，治疗药物、治疗方案的确定专家制定治疗指南；新的治疗药品的上市政府制定医疗卫生决策

都应依据现有的最可靠的科学依据，并充分考虑病人的利益。3核心内容什么是“证据”？如何获取“证据”？什么才是临床决策赖以应用的证据？“证据”的价值是什么？如何利用“证据”？42.循证医学的基本特点⑴循证医学强调临床医学的实践和诊疗、医护决策必须建立在医生个人的优良临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据的完善结合基础上。5从系统研究中所获取的证据，也称之为“外部证据”（externalevidence）。个体的诊疗知识、经验与技能来源于医学教育和医学实践，同时必须在不断地学习和利用外部证据时得到充实与更新。两者缺一不可。不从系统研究中获取最佳外部证据，诊疗水平无法提高，旧的、无用甚至有害的诊疗方法无以摒弃，新的、有益的诊疗方法无以应用；没有以个人的诊疗知识、经验为基础，易为外部证据所左右，因为即使是最佳的外部证据，也不一定适合某一具体病人。6

⑵系统研究主要指的是临床上有关疾病诊断、治疗、预后、康复、预防措施以及卫生资源利用等方面的研究。循证医学强调应用临床流行病学方法开展上述的研究。对于防治措施的效果的评价，从随机对照临床试验中所获取的证据被认为其真实性和可靠性最强，而来自应用Meta分析对多个随机对照试验的综合结论对比于单个的随机对照试验具有更强的说服力。7表2-2证据级别的评定I级证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述。II级证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对照设计。III-1级证据来源于设计良好的对照试验，但未用随机方法。III-2级证据来源于设计良好的队列研究或病例-对照研究，尤以多个中心或多研究组的为佳。III-3级证据来源于多个时间序列，或有干预或无干预措施；无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中（如1940年青霉素治疗的结果）。IV级有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见。8⑶临床流行病学强调临床研究乃以人的整体作为对象，而不是人体的局部，更不是动物。9故循证医学认为从临床试验中获取的证据必须具有重要的临床意义。应将病死率、致残率、生存期以及重要临床事件如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死、心衰加重、骨折等作为主要的结局指标（primaryoutcome），并十分重视对病人主观感受、功能状态、生存质量和卫生经济分析（economicanalysis）的评价；单纯生物学指标(biologicalmarkers，主要指各种实验室理化检测指标如血脂、血糖、血压等)视为次要指标（secondaryoutcome）。次要指标只有在被证实与真正重要临床结局具有相关性，并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义，即可作为对主要结局指标具有替代作用的替代指标（surrogateoutcome）。10

⑷循证医学强调诊疗效果（effectiveness）和效益（efficiency）的统一。循证医学的最终目的在于合理地利用卫生资源，改善病人的诊疗结果，取得疗效与效益的统一。11㈡循证医学的诞生与发展

1904年，KarlPearson提出数据合并的概念。1976年，G.V.Glass将多个研究结果的综合定量分析命名为Meta分析。ArchieCochrane1979年提出各专业将所有的随机对照试验收集起来进行系统评价，为医疗卫生决策提供科学可靠的依据。20世纪80年代以后Cochrane的主张得到了广泛的认同，多中心的随机对照试验及对所有RCT进行的系统性分析得到重视。1992年，英国牛津成立Cochrane中心，广泛地收集临床随机对照试验的研究结果，进行系统评价和Meta分析。1220世纪80年代初期，Sackett及其同事在加拿大McMaster大学医学中心的临床流行病学系和内科系率先组织年轻的住院医师，在学习应用临床流行病学原理与方法的基础上，进行循证医学培训，取得了很好的效果。随后，他们在美国医学会杂志（JAMA）等国际知名杂志上发表了系列性文献，“循证医学”这一术语被首先提出。在循证医学理论指导下的临床医学实践，运用国际公认的多中心、大样本RCT和RCT的系统评价结果，作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的“金标准”，对原有的治疗方法或诊断手段重新加以评估，纠正和更新了以往不少模糊和错误的观点，成为目前制定各种疾病治疗指南的主要依据，也使得教科书上的内容不得不加以更新。13㈢实践循证医学的基础与方法⒈实践循证医学的基础⑴高素质的临床医生熟悉和掌握临床专业的知识、技能，还必须积累一定的临床经验，掌握临床流行病学/DME方法，更需要具备现代医学信息学的知识和技能以能熟练地在浩如烟海的医学文献的海洋里准确、高效率地检索出所需的信息。14⑵临床流行病学/DME方法临床流行病学/DME方法是实践循证医学的最重要的学术基础。因为产生最佳证据，必须运用临床流行病学/DME方法进行设计、观察、分析，合理地推导结论；15⑶最佳临床研究证据的收集与传播、推广应用国际Cochrane协作组织出版的电子刊物CochraneLibrary循证医学评价数据库（Evidence-baseMedicineReviews，EBMR）评价与传播中心数据库（CenterforReviewsandDisseminationDatabase；CRDD）循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine）美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements；NIHCS＆TAS）等。16⒉实践循证医学的方法

⑴在临床实践中发现和提出问题；⑵系统查找所有相关研究成果（文献）；⑶严格评价文献，发现最佳证据；⑷应用最佳证据，指导临床决策。17

随着循证医学日益受到重视，越来越多的临床医务工作者和卫生决策人员认识到医疗决策（包括临床治疗和医疗政策）的制定，应该建立在现有的所有最佳临床研究结果的基础上。18系统评价与Meta分析便是运用严格的临床流行病学/DME、医学统计学方法，对现有的所有针对同一研究目的的医学研究进行查找、评价、分析和总结的一种新的文献综述方法，是实践和进行循证医学研究的最重要的手段。19一、概述

㈠系统评价与Meta分析的概念

系统分析：指针对某一课题，系统收集全世界所有已发表和未发表的研究结果，进行全面、系统的、建立在严格临床流行病学质量评估基础上的定性分析，得出综合、可靠的结论，是一种全新的文献综合评价的方法。Meta分析：是将针对同一问题所做的一系列独立研究的结果在上述定性分析基础上应用特定的统计方法进行定量的综合、对研究结论作出定量的、综合的描述，是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。一般而言，学术界把建立在文献质量评价基础上的、对于医学文献全面系统的评价称之为“系统性分析”，当对符合条件的多个研究进一步应用特定的统计方法定量地进行系统性分析时称之为Meta分析。20（二）系统分析与传统性文献综述的区别判断一篇综述是传统的描述性综述还是系统分析，主要取决于是否采用科学的、系统的方法以减少偏倚、混杂因素的影传统文献综述的作法没有规定科学的、系统的方法以获取原始数据、或综合其发现，而是凭综述者的主观判断。缺点：主观、重复性差。另一方面综述者没有通过定量方法来综合数据，当发现相同的几个研究具有不同结果时，综述者往往主观加以选择或摒弃、或无所适从。21系统分析/Meta分析的作法和优点全面、系统地收集全部同类研究文献对其质量进行认真和严格的审查，去除那些科研设计、数据分析中存在较大缺陷或错误的研究，然后才对经过严格评价的研究进行综述在研究的各个环节制订了统一的、清晰的标准考虑到了研究质量、发表时间、样本多少、效用大小等多个因素其综述的结果相比于传统的文献综述更全面、更科学、具有较高的说服力，是当前进行文献综述时越来越常用的方法22（三）系统分析/Meta分析的意义1、增加统计学检验效能；2、增加结论的推广性：基于一个更广泛的总体得出一个更一般的概括性/总结性的结论3、测定及解决文献报道中有矛盾的结果；23二、系统评价/Meta分析的步骤

㈠系统评价/Meta分析的一般流程

1、科研设计2、资料收集3、数据分析4、结果的解释与结论的推导241、科研设计阶段提出临床问题全面查找、评价有关文献、尤其是当前已有和正在进行的系统评价，根据目前该问题研究领域存在的问题和不足，确定本研究的研究目的根据研究目的，确定文献来源、检索方法、纳入标准、结局指标、统计方法等选择经（或设计）临床试验质量评价表、系统性分析数据采集表▲三部分：一般资料、研究特征、结果数据25制作数据采集表，该表一般分为三部分：①一般资料：包括评价的题目、评价者姓名、评价日期以及原始文献的标题、编号、作者、发表时间、来源等；②研究特征：此部分评价研究的科研设计与质量，如是否随机、随机方法是否合理、有无盲法、研究对象的纳入与排除标准是否明确、合理、随访资料是否完整、研究中是否控制了可能的偏倚和混杂因素；③结果数据：如研究人群的年龄与性别分布、药物的剂型、剂量和用药方式、疗程，采集疗效指标时要注意指标的类型，分类资料应记录每组总人数及事件发生率，连续性资料应收集每组研究的人数、均数、标准差或标准误等。26合理、准确地评价临床研究的质量是系统评价/Meta分析中最重要的环节之一。TCChalmars：临床随机对照试验报告质量评价表（1981）。报告试验的强化标准（1995）(ConsolidatedStandardsofReportingTrials,CONSORT)。Jadad评分表：该量表从随机方法及其隐匿、盲法、有无随访等影响临床试验结果最重要的方面对临床试验的质量进行评价，总分为5分，3分及以上的即可认为高质量研究，2分及以下则为低质量研究。272、资料收集阶段获取原始文献（研究资料）如果过于简略，最好和作者联系，获取必要的数据和细节每篇文献数据的采集必须制订并严格执行统一的标准一致性检验，以保证研究具有较好的重复性283、数据分析第一步：对各研究的质量进行分析剔除研究质量较差、偏倚及混杂因素较多的研究，对高质量的研究论文进行归类、分析与总结，得出自己关于此问题的结论－定性的系统性分析第二步：如果采集到的数据符合Meta分析的要求，则可进行第二步的Meta分析对治疗效应的大小、可靠性得出更准确的计算并可以对不同剂型、不同剂量、不同人群、不同病期等亚组人群进行分层