危重症病人的抢救

危重病人的抢救赵东志危重病人的定义生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。如：脑出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。手忙脚乱，不知所措，不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救系統，没有根据情况采取紧急抢救措施，等医师到来才开始.抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！急救开始沒有检查颈动脉，太依赖机器即先装上心电监护确定病人沒有心跳才开始CPR，或等着找静脉管路.急救時没有分工合作，一拥而上，多人重复做同样的事情.时间就是生命—早起动早评估病情、早呼救、早到达心搏骤停的严重后果以秒计算60秒——自主呼吸逐渐停止6分钟——开始出现脑细胞死亡心肺复苏的“黄金6分钟”抢救原则：分秒必争，就地抢救抢救站位图护士甲医生护士乙1.了解病人的病情，知道现在工作区域内发生了什么事情，知道自己该做什么2.熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应

用.抢救病人时对护士的要求3.抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷。4.发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫。5.维持抢救现场秩序（病房，抢救现场绝对不要留家属！）抢救病人时对护士的要求抢救病人时对护士的要求6.保证吸氧管路畅通7.建立静脉通路，保证用药途径畅通8.迅速，准确地执行“有效”医嘱9.积极配合医生进行各种抢救操作10.及时准确详细地记护理记录医生与护士的共识与思路大家熟练操作流程思路一致做法一致医生为核心指导护士为主动工作者抢救理念评估：危及病人生命是什么？—就先做什么什么事不马上做，病人立即会死亡—就先做

抢救路径：

气道→动力→通路一、气道气道抢救——-最突显专业技术水平

清理气道

打开气道

建立气道

清理气道头偏一侧徒手清理用负压（电动／中心）吸引，压力成人0.02-0.04mpa,小儿0.01-0.02mpa清理口鼻咽分泌物和异物必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物

打开气道仰头抬颌（颏）法：最常用

急救者一手放在病人额上，手掌向后施力使头后仰，一手将颌（颏）部抬起．注意手指不要压向颌下软组织深处，以免阻塞气道打开气道双手托颌法：怀疑有颈部损伤病人首选

急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上，用双手托起下颌使头后仰，使下颌前移，注意勿用力过度．建立气道吸氧：中流量或大流量给予人工通气导管面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气

二、动力胸外心脏按压心脏泵胸外按压多功能监护除颤三、通路迅速建立２条以上有效的静脉通路遵医嘱抽血,静脉用药配合医生行深静脉穿刺

静脉选择：

上肢静脉优于下肢静脉原因：1、上肢静脉有较健全静脉瓣，按压时可有效驱动静脉回心脏；2、上肢静脉离心脏较近，血液直接流入上腔静脉后直接汇入右心房。三、通路抢救期间首选的液体一般心脏骤停的病人首选用生理盐水维持通路。

CPR期间尽量不首选葡萄糖。（1）缺氧→乳酸升高→加重组织酸中毒。（2）应激状态下可有“胰岛抵抗”反应。（3）对脑保护可能有不良作用。（4）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。关于心肺复苏用药的问题：旧心三联、新心三联、呼三联是否建议使用、怎么使用的问题？CPR用药旧心三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素

新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因已经废用废用原因异丙肾—β作用→可增加室颤频率及振幅，冠状A灌注压↓→加重心肌缺血，所以撤除。去甲肾—α、β作用→收缩外周血管→静脉推注可引起严重血管痉挛→加重器官缺血→甚至心肌坏死。阿托品：心肌缺血或心梗时不用（增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心梗后的室性心律失常和预防；且可导致心脏停博。呼吸兴奋剂使用呼三联：可拉明0.375g，洛贝林3mg，回苏灵8mg

对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。复苏时第一线药物的应用肾上腺素血管加压素胺碘酮碳酸氢钠阿托品肾上腺素肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)*冠脉和脑血流↑*收缩压和舒张压↑*心肌收缩长度↑*心肌电活动↑*心肌需氧↑*使细颤转为粗颤↑*自律性主要心血管作用(α和β肾上腺能激动剂)*全身血管阻力↑↑肾上腺素

多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药为肾上腺能α受体和β受体的兴奋剂，因为它1有助于增加心肌和脑组织的血流量，2可以改变细的室性颤动为粗的室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用肾上腺素剂量心搏骤停剂量：1常规剂量:1mg静推,无效每3～5分重复同时可1mg+250ml生理盐水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，静点由1ug/min增至3～4ug/min。

2不推荐常规使用大剂量(大剂量肾上腺素可提高复跳率,但不一定增加存活率)（>0.2mg/kg）.eg（70kg-14mg）

3在至少2分钟CPR和1次电除颤后开始使用。肾上腺素用药途径不主张心内注射除非心内按压或无其他途径臂或中心静脉注射1mg(1次/3~5min)气管内注射2~3mg稀释至10ml生物利用度好,起效时间与静注相似气管内给药时初始剂量至少应为2.0~2.5mg或0.3mgkg

胺碘酮1：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。2：主要副作用:低血压、心动过缓。

胺碘酮适应症：(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，(2)CPR时，持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用,(3)对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用,(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。对于电击抵抗的VF应提倡及早使用。

胺碘酮的使用：1：使用时间：对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮。2：初始量为300mg快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重复6-8次，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min。每日最大剂量不超过2g。

利多卡因如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短。其抗心律失常作用机制：①增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室颤的阈值；②降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律