关注特殊人群用药问题

特殊人群的临床药物代谢动力学特征特殊人群是指：

新生儿及小儿

老年人

妊娠期及哺乳期妇女

儿童临床药物代谢动力学小儿药代动力学123小儿药物治疗特点小儿给药途径的选择4小儿用药原则5一、小儿药动力学吸收(absorption)(1)脂溶性药物口服吸收差。(2)皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。(3)肌注效果差。(4)病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出和高渗血症。一、小儿药动力学2.

分布(distribution)白蛋白合成减少，游离型药物增加。

禁用高血浆蛋白结合率的药物

内源性配体(如胆红素)竞争结合增强(2)体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，

血浓低，而脂溶性药物血浓高。(3)血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。一、小儿药动力学3.

代谢(metabolism)Ⅰ相酶在出生1周后达成年人水平，Ⅱ相酶发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。(2)新生儿肝比重大(4%)，对新生儿药物代谢有利。(3)游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。一、小儿药动力学4.

排泄(elimination)

肾小球数量少(30%)，药物排泄减慢。(2)酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。二、小儿药物治疗特点对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿；在未成熟儿中，麻黄碱使血压升高的作用却低得多。药物在组织内的分布因年龄而异巴比妥类、吗啡、四环素在婴幼儿脑中浓度明显高于年长儿肝脏解毒功能新生儿和早产儿，肝酶系统发育不成熟，使药物的半衰期延长肾的排泄功能新生儿特别是未成熟儿肾的排泄功能不足先天遗传因素家庭中有遗传病史、有药物过敏史的患儿应谨慎选择药物。三、小儿给药途径的选择口服给药：口服难吸收注射给药：不宜肌肉注射给药，静脉注射是新生儿吸收最快、疗效可靠的最常用的方法经皮给药：给药方便，注意小儿勿手摸后误人口、眼直肠给药：不经肝直接进入体循环，如小儿退热栓呼吸道给药：吸入剂，吸收面积大，速度快；局部给药，用于呼吸道疾病的治疗和某些麻醉用药四、小儿用药原则治疗过程中要抓住主要矛盾；

病情变化及时更改治疗方案；

用药时要掌握药物的性能、作用机制、不良反应和适应证；精确计算药物剂量和选择适当的方法；合并使用的药物不宜过多；嘱咐家长及时复诊以免病情变化而贻误治疗。e.g.VPA（丙戊酸）血清浓度水平的测定中已报道其有效范围为40～100mg/L，但是如直接使用固定药物剂量则难以控制病情，因此，对于儿童良好的药物治疗尤为重要。临床中VPA治疗儿童癫痫，除了控制及改善发作症状外，同时还应减少不良反应，避免影响患儿的学习能力。VPA的药物代谢动力学显示，其口服药物的生物利用度接近100%，大部分药物在血液中分布，并存在与细胞外液的快速交换过程，同时药物也可在脑脊液(CSF)和大脑中分布，CSF中丙戊酸盐的浓度与血浆中游离药物浓度接近。儿童则很短。

WeiSH,LiuCC,FanPC.PediatricDrugs,2014,16(1):83-89.VerrottiA,CarelliA,JournalofChildNeurology,2014,29(12):1757-64.老年人临床药物代谢动力学老年人药动学特点12老年患者用药的基本原则一、老年人药动学特点吸收(absorption)

吸收少、慢而持久

胃酸分泌减少 胃排空速度、肠蠕动减慢

胃肠、肝血流量减少（首过消除减慢）一、老年人药动学特点2.分布(distribution)水溶性分布少，脂溶性分布广，结合型减少

机体组成成分改变:水分减少、脂肪增加

血浆蛋白改变:白蛋白合成减少，

1酸性糖蛋白增加（弱酸性、中性药物）（弱碱性药物）主要影响高血浆蛋白结合率（＞80%）药物一、老年人药动学特点

3.代谢(metabolism)药物代谢减慢

肝血流量减少 肝体积减小，数目减少 肝药酶活性降低，肝药酶诱导或抑制作用减弱用药量应为年轻人的1/3~1/2肝功能正常

代谢功能正常一、老年人药动学特点

4.排泄(elimination)排泄减慢

肾体积缩小（20%） 肾小球数目减少（30%~50%） 肾血流量降低（50%~60%）主要经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔时间二、老年患者用药的基本原则慎重区别疾病发生的主观和客观影响因素，要全面综合分析，权衡利弊缓急，做到合理用药。(1)明确用药目的，严格掌握适应证尽可能少用药、不用药，合理安排精神和物质生活(2)恰当选择药物种类及剂型

选用温性药，液体、粉剂药，不宜用缓释剂型二、老年患者用药的基本原则(3)用药个体化，必要时实行药物监测。一般来说，用药量宜小（3/4），间隔宜长。

监测药物如:

安全范围小、毒性大的药物

非线性动力学特征药物

心、肝、肾功能不全

联合用药二、老年患者用药的基本原则(4)

控制嗜好与饮食。如烟、酒、茶、饮料、盐对药物作用的影响。(5)

疗程不宜过长，防止药源性疾病，必要时定期复查或随访。(6)控制用补药，尤其疗效不确切。如抗衰老药、增智药。阿托品可用来解除胃肠痉挛性疼痛，是常用的、效果肯定的解痉止痛药。但是这类药除了有解除平滑肌痉挛的作用外，还有散大瞳孔使眼压增高的作用，还可抑制汗腺分泌、加快心跳的作用。这对老年人均有不利的影响，因此老年人不宜用这类的药物治疗胃痛。e.g.妊娠期及哺乳期妇女妊娠期药代动力学特点123妊娠期合理用药哺乳期妇女合理用药一、妊娠期药代动力学特点母体药代动力学特点1.

吸收：口服吸收慢、少、持久胃酸分泌减少胃肠排空、蠕动减慢一、妊娠期药代动力学特点母体药代动力学特点2.分布分布容积增加：孕妇血容量约增加，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1血浆蛋白结合率降低：妊娠期白蛋白减少；很多蛋白结合部位被内分