DRG实施对医疗质量管理的应对与挑战课件

实施对医疗质量管理的应对与挑战1实施对医疗质量管理的应对与挑战11DRG的进展DRG的挑战DRG的应对目 录DRG的进展目 录2改革，势在必行试点，稳步推进

落实，多措并举一 DRG的进展改革，势在必行一 DRG的进展32019年6月按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单2019年10月DRG付费国家试点技术规范和分组方案2020年6月关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知2020年12月关于印发2021年度疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点专家组固定联系分组名单的通知2018年、2019年医改重点任务2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》推广按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）201920202021顶层设计模拟运行实际付费国家改革、势在必行2019年6月2018年、2019年医改重点任务推广按疾病诊4DRG付费工作推进时间轴模拟前的数据验证完善入组质量30家试点医院实际付费第一批实际付费强化数据质量12354重庆分组：778组重庆试点、稳步推进DRG付费工作推进时间轴模拟前的数据验证完善入组质量30家试5结算办法不纳入结算病例：精神病、住院超60天，日间手术病人结算方式：原有结算方式不改变5日上传首页：归档时间要求高付费规则基础组：技术难度低且人次高的DRG组，同城同病同价非基础组：DRG基础组之外的病组，同级同病同价重庆试点、稳步推进结算办法付费规则重庆试点、稳步推进6倍率规则高倍率：高于

DRG

支付标准2.5倍（含2.5倍）的病例项目结算不超5%超出按DRG支付标准结算低倍率：低于

DRG

支付标准40%（含40%）的病例按项目结算重庆试点、稳步推进倍率规则重庆试点、稳步推进7完善组织架构成立医院DRG付费工作领导小组，由党委书记任组长，相关院领导任副组长，相关职能处室负责人任成员设立DRG付费工作领导小组办公室：医务处牵头、医保办、病案科、计财处、信息中心等组建5个DRG专项工作小组明确各部门工作职责医院落实、多措并举完善组织架构医院落实、多措并举8定期召开DRG工作推进会与医保局沟通协调开展多层次培训信息系统改造DRG付费领导小组培训运营管理专题培训各DRG小组工作推进会全院DRG专题培训临床科室主任培训临床论证专家培训多层次培训医院落实、多措并举定期召开DRG工作推进会DRG付费领导小组培训运营管理专题培9协同联动机制管理部门间联动机制管理部门与临床的协同临床科室设立DRG专管员医院落实、多措并举6月成为国家第一批实际付费医院协同联动机制医院落实、多措并举6月成为国家第一批实际付费医院10编码，首页质量时间，病历质量病种，技术质量成本，安全质量指标，医疗质量二 DRG的挑战编码，首页质量二 DRG的挑战11医院以收入为中心的时代将结束，以成本为中心的时代已到来！医院效益取决于成本控制的能力，“多劳多得”将成为历史！财务责任风险增加医疗行为模式改变医院经营管理转变战术型管理走向战略型管理医院以收入为中心的时代将结束，以成本为中心的时代已到来！医12一、病案首页质量的挑战DRG付费重要依据:病案首页，向每份病历要效益临床写得准：主要诊断、手术操作、并发症等病案编得对：正确理解、准确翻译信息传得全：数据传输无误归档时限：超期最低权重支付能否入组：不能入组最低权重支付能否正确入组：造成QY病历，导致高倍率或低倍率编码，首页质量一、病案首页质量的挑战编码，首页质量13一、病案首页质量的挑战三级公立医院绩效考核重要依据: 26个国家监测指标中，7个自动生成指标来源于住院病案首页编码，首页质量加强死亡病例病案首页填写质量的审核，重点审核主要诊断选择的准确性加强出院手术患者手术操作信息填写质量的审核加强手术并发症诊断信息的监控与审核加强Ⅰ类切口感染患者病案首页信息质量审核一、病案首页质量的挑战编码，首页质量加强死亡病例病案首页填写14Coding is Money

！DRG付费除外病历：其余病历未入组均支付……日间手术010203康复患者住院天数超60天04 住院天数不足2天05编码，首页质量一、病案首页质量的挑战编码：DRG实施的前提Coding is Money！DRG付费除外病历：其余病15未按时上传的病历支付Time is Money

！5日内上传允许延期申请对延期上传比例考核010203时间，病历质量二、病历质量的挑战时间：DRG实施的基础未按时上传的病历支付Time is Money！5日内上传16病种，技术质量三级医院从大小病“通吃”的发展模式转型看“大病”，确立医院“学科建设”发展方向同城同病同价同级同病同价战略病种：（新技术、促进学科发展）优势病种：（盈利多、高权重、数量多）普通病种：（盈利少或亏损、低权重）三、病种结构的挑战病种，技术质量三级医院从大小病“通吃”的发展模式转型看“大病17四、成本控制的挑战成本，安全质量成本控制：医院生存与发展的关键Cost

isMoney

！医疗安全并发症0102安全质量关系到能否事故是最大的成本，安全是最大的效益四、成本控制的挑战成本，安全质量成本控制：医院生存与发展的关18成本，安全质量四、成本控制的挑战药品耗材直接成本间接成本可控成本非可控成本......DRG付费，药品、检查、耗材，都成为医院的成本清楚病种成本是多少，才能和医保局“讨价还价”最大的冲击是算清病种成本成本，安全质量四、成本控制的挑战19医保局建立DRG质量保证金制度：住院基金10%评分90分以上（含90分）的，质量保证金100%拨付总评分在60分以上90分以下的，每扣除1分，扣除相应比例1%的质量保证金总评分60分以下的，质量保证金不予拨付考核指标：DRG实施的核心Indicator

isMoney

！五、医疗质量的挑战指标，医疗质量医保局建立DRG质量保证金制度：住院基金10%考核指标：DR20编码：未入组导致亏损错误入组导致亏损时间：未按时上传导致亏损成本：成本控制不好导致亏损指标：指标完成不好导致亏损DRG付费挑战质量、安全、费用平衡，放眼新技术编码：未入组导致亏损错误入组导致亏损DRG付费挑战质量、安21DRG付费与医疗质量息息相关，倒逼医疗质量提升DRG付费做得好，肯定有高水平医疗质量DRG付费改革：DRG付费与医疗质量息息相关，倒逼医疗质量提升DRG付费改革22数字，挖掘难点流程，疏通堵点质量，解决痛点效率，打造亮点三 DRG的应对数字，挖掘难点流程，疏通堵点三 DRG的应对23376个ADRG167个外科手术操作组22个非手术室操作组187个内科诊断组国家618个、重庆778个DRG组结算过程：首页数据结算数据费用数据电子病历......模拟过程：模拟前的数据验证强化数据质量完善入组质量......数据质量是关系的重要前提分组ADRG精细管理---数据决策分组过程：33392诊断13002手术2250MCC7515CC27014排除诊断数字，挖掘难点376个ADRG167个外科手术操作组国家618个、重庆7724回到数据本质哪里来怎么产生数据都是诊疗行为产生的利用评价方法DRG科学理论让数据为管理提供策略强化精细化管理精确部门协同让数据成为生产力精细管理---数据决策面对庞大数据，理清思路，做好三件事：数字，挖掘难点回到数据本质利用评价方法强化精细化管理精细管理---数据决策25高倍率病历QY病历：主诊断与主手术不匹配是否主诊断选择错误是否漏掉主手术是否漏掉并发症分组器是否细分费用结构是否合理低倍率病历QY病历治疗不足疑似高靠精细管理---数据决策数字，挖掘难点高倍率病历QY病历：主诊断与主手术不匹配是否主诊断选择错误是26精细管理---数据决策高倍率分析定期分析首页填写费用结构收集建议数字，挖掘难点精细管理---数据决策高倍率分析数字，挖掘难点27精细管理---数据决策低倍率分析定期分析首页填写电子病历入院指征数字，挖掘难点精细管理---数据决策低倍率分析数字，挖掘难点28优势专业神经系统消化系统呼吸系统泌尿系统精神疾患......劣势专业新生儿烧伤先期精细管理---数据决策数字，挖掘难点优势专业劣势专业精细管理---数据决策数字，挖掘难点29战略病种优势病种普通病种......

劣势专业

新生儿

烧伤

先期精细管理---数据决策数字，挖掘难点战略病种劣势专业精细管理---数据决策数字，挖掘难点30医院外科化外科微创化内科外科化消化内科近一年内外科占比趋势分析精细管理---数据决策数字，挖掘难点医院外科化消化内科近一年内外科占比趋势分析精细管理---数据31入组趋势病种分布重点病组病种趋势权重分析......精细管理---数据决策数字，挖掘难点入组分析上传分析病种分析医疗组分析入组趋势精细管理---数据决策数字，挖掘难点入组分析上传分析32医疗组评价亚专业细分促进医疗质量提升精细管理---数据决策数字，挖掘难点医疗组评价亚专业细分促进医疗质量提升精细管理---数据决策数33流程，疏通堵点日间手术日间化疗术前检查大型检查临床路径计划性出院流程，疏通堵点日间手术34出院24小时内完成首页填报出院3个工作日内纸质病历归档现有流程：病人出区→完成首页→打印病历→2日内病历归档→24小时内完成编码审核→向医保上传首页整改流程：出区24小时内完成首页→24小时内完成编码审核→向医保上传首页→打印病历→3个工作日内归档流程，疏通堵点首页上传流程改变出院24小时内完成首页填报现有流程：病人出区→完成首页→打印35首页质量提升首页质控，确保正确入组建立“三级”病案首页质控体系一级质控：入出院处

完整采集患者基本信息二级质控：临床科室成立质控小组

组长：科主任或副主任

各医疗组1名医师职责：抽查本科室病案首页病案首页填写责任人：经管医师三级质控：病案科（室）

抽查5%抽查重点：疑难危重疾病、重点手术主要诊断选择准确性其它诊断填写完整性主要手术操作选择准确性及其它手术操作填写完整性质量，解决痛点首页质量提升质量，解决痛点362016-2021年病案首页合格率变化84.9488.8489.9492.4090.9395.8675.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%2016年2017年2018年2019年2020年2021年1-4月首页质量提升首页质控，确保正确入组质量，解决痛点2016-2021年病案首页合格率变化84.9488.84837医保办病案科信息科2021年3.4日直接将院内码对应医保码上传近半年入组率96.10%95.61%95.82%96.89%99.42%99.21%94.00%93.00%95.00%96.00%97.00%100.00%99.00%98.00%2020-112020-122021-012021-022021-032021-04编码质量提升首页质量关系到能否入组质量，解决痛点医保办2021年3.4日近半年入组率96.10%95.61%38病种质量提升调整病种结构，促进学科发展三级公立医院功能定位收治疑难危重症患者开展三四级手术医学发展趋势医院外科化外科微创化内科外科化按照国家对三级公立医院的功能定位，顺应医学发展规律，收治疑难危重患者，提高外科床位，开展微创手术，开展三四级手术，做“精品店”质量，解决痛点病种质量提升质量，解决痛点39制定《疑难危急重症疾病目录》和《手术分级目录》制定《疑难危急重症疾病目录》前后共三版制定《手术分级目录》前后共三版加强激励机制：每月单项奖励近260万元病种质量提升质量，解决痛点制定《疑难危急重症疾病目录》和《手术分级目录》病种质量提升质40病种结构调整考核指标对比情况55.31%55.33%77.16%77.87%59.68%74.96%76.71%76.66%83.72%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%51.21%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%2016年2017