金正均Q值法评价维生素C和维生素E治疗特发性弱精子症的协同作用

金正均Q值法评价维生素C联合维生素E治疗特发性弱精子症的协同作用韩鹏，刘志文，张国钢，肖守允，许宏，王久林【摘要】目的：用金正均Q值法评价联合使用维生素C和维生素E治疗特发性弱精子症是否存在协同增效作用。方法：2012年8月至2013年11月男科门诊诊断的76例特发性弱精子症患者，随机分为三组，分别予以维生素ElOOmgtid、维生素C200mgtid以及二药联合II服治疗12周，治疗前后采用计算机辅助精液分析系统(conputer-assistedsemenanalysis,CASA)分析常规参数及动力学参数，并采用硫巴比妥酸法CTBA)检测治疗前后精液中丙二醛(Malondialdehyde,NIDA)的浓度，用金正均法计算增效Q值，评价二药合用是否存在协同增效作用。结果：和治疗前相比，治疗后的各组MDA浓度明显降低：三组患者精子活力活率均较治疗前明显改善，但合用组效果更为明显，增效Q值为1.18。结论：联合使用维生素E和维生素C治疗特发性弱精子症具有明显的体内抗氧化协同增效作用。【关键词】维生素E；维生素C：活性氧；丙二醛：协同增效作用；金正均Q值；ClinicalobservationofVitaminEandVitaminCcombinationtherapyforidiopathicasthenospeimiabyQvaluemethodHANPeng*,LlUZhi-vzen,ZHANGGuo-gang,XIAOShou-yun,XUHong,WANGJiu-lin.*Depalimentofurology,NanjingTongi'enHospital,affiliatedtoMedicalCollegeofSoutheastUniversity,Nanjing211100,JiangsuChina.Coirespondingauthor：WANGJiu-linE-mail：jiulinwang@hotmailcom[Abstract]Objective：ToobservetlieeffectofsupplementofVitaminEandVitaminCforldiopatlucasthenospenniaMethods：76patientsdiagnosedwitliidiopatlucastlienospemnabycomputer-assistedsemenanalysisaccordingtotheWHOci'itenawereselectedfi'omtlieoutpatientclinicofandrologyfi'omAugust2012toNovember2013,andaftermalondialdehyde(N£DA)concentrationwasmeasuredbyusingtlnobaitituncacid(TBA)assay.TheyweredividednitothreegroupsrandomlyVitCgroupreceivedVitaminC200mgthricedaily,andVitEgroupreceivedVitaminE1OOmgthncedaily,andwhilecombinationgroupreceivedbothfor12weeks.Anotliercomputer-assistedsemenanalysisandNIDAmeasurementv/asconductedaftertreatment,andtheQvaluev/hichevaluatewhetherasynergisticinteractionexistwascalculated.Results：NIDAconcentrationdecreasedinallgi'oupswithlowestconcentrationincombinationgroup.Wluleallthreegroupsgainedunprovementintennofprogressivemotility,combinationgroupperformedfarmorebettertliantheotliertwogroups»exlubitedasynergisticinteractionjudgedwithQvalue(1.18).Conclusion:CombinedsupplementalVitaminEandVitaminCsynergisticallyunprovesemenquality,whilestrongeffectindecreasingNIDAconcentrationhasbeenobserved,itisaquiteeffectiveandsafetherapyforldiopatlucasthenospenma.[KeyWords]VitaminE：VitaminC；Reactiveoxygenspecies；NIDA：Synergisticinteraction：Qvalue作者单位：211100江苏省南京市，东南大学医学院附屈南京同仁医院泌尿外科(韩鹏，刘志文，张国刚，肖守允，许宏人210024江苏省南京市，江苏省老年医院泌尿外科(王久林)作者简介：韩鹏(1982.05.15),男，硕士，主治医师.主要研究领域为男科学。Email：hanp@：详细通讯地址：江苏省南京市江宁区吉印大道2007号：联系电话手机讯作者:王久林E-mail：jiulinwang@男性不育已经成为全球性问题，国内外的研究均提示⑴习，近二三十年来，男性的精子质量出现以密度活力为主的人幅度卞降，引起精子活力受损的原因有环境中类雌激素污染,吸烟、饮酒等不良生活习惯，生殖道感染，精索静脉曲张等等，但有一部分患者的弱精子症查不出明显病因，称之为特发性弱精子症（idiopathicasthenospermia）。近年来研究者发现特发性弱精子症患者的精浆中氧自由基（ReactiveOxygenSpecies,ROS）浓度常异常升高，其对精子细胞膜以及线粒体DNA的氧化应激损伤被认为与精子活力的卞降直接相关厲。运用抗氧化剂治疗特发性弱精子症已成为不少学者的共识，维生素C和维生素E是人生殖系统内重要的抗氧化剂，实验中观察到维生素E和维生素C存在显著的体外抗氧化协同増效作用，故本研究联合使用维生素E和维生素C,观察其对特发性弱精子症患者的疗效并用金正均Q值法判断是否存在体内抗氧化协同增效作用。1资料和方法1.1研究对象选择2012年12月至2013年11月间来我院男科门诊就诊的不育患者中的76例特发性弱精子症患者，年龄21-37岁，性功能正常，婚后未避孕而不育病史1-11年，女方生育力检查未见明显异常。根据WHO第五版《不育夫妇标准检查与诊断手册》精液分析诊断标准用，并至少检测2次精液常规提示a+b级精子＜50%或a级精子＜25%者纳入研究。排除标准：明确的原发性少、弱精子症，或者继发的器质性弱精子症等，生殖道感染性疾病，精索静脉曲张，生殖系统解剖异常，染色体异常等。所有患者最近3个月内均未II服任何治疗药物。本研究通过东南大学医学院附属南京同仁医院伦理委员会批准，并获得患者知情同意。1-2试剂和仪器MDA检测试剂盒（南京建成生物工程研究所，批号：20121207）；天然维生素E软胶囊（海南养生堂药业有限公司，批号：20130103）:维生素C片（南京白敬宇制药有限公司，批号：121110）；计算机辅助精子质量自动分析系统（北京伟力）；精子计数板（Markler,以色列）；可见光分光光度计（上海光谱仪器有限公司）；恒温水浴箱（北京市医疗设备厂）；离心机（德国Eppendorf公司产品）1.3研究方法采用硫巴比妥酸法CTBA）检测精子脸脂质过氧化产物NIDA：具体步骤按MDA试剂盒上详细步骤操作，用分光光度计读取吸光度值，根据精子密度平衡后的MDA值以nmol/109精子表示。入选患者测得MDA浓度后采用数字随机表随机分为VitC组OOOmgtid）；VitE组（lOOingtid）及合用组（VitC200mgtid+VitElOOmgtid）,3个月为2个疗程。1个疗程后复查精液常规以及精浆MDA浓度，并根据复查结果评估疗效。评估标准如卞，治愈：治疗后精子活力a级精子$25%或a级+b级精子＞50%；显效：治疗后精子活力提升率＞60%；有效：治疗后精子活力提升率＞20%：无效：治疗后精子活力提升率＜20%。治愈率+显效率+有效率=总有效率。1.4统计学方法采用SPSS15.0统计学软件进行分析，以均数士标准差表示，采用t检验，分析比较各组治疗前后以及组间各项观察指标有无差异，以P＜005为差异有统计学意义。用金正均法计算Q值,Q值大于1.15为协同增效;0.85-1.15为单纯相加;小于0.85为拮抗。Qffi= A+B-AxB注：A为VitC组总有效率；B为VicE组总有效率：C为合用组总有效率率。2结果治疗过程中5例患者失访，最终完成治疗的患者有71例。治疗前各组间精子活力以及MDA浓度没有统计学差异。1对精浆中脂质氧化终产物MDA的影响与治疗前相比，各组MDA都明显降低（PV0.05）,判断VitE和VitC均能够降低精浆中精子质膜氧化应激损伤，且当合用VitE和VitC时，这种保护作用进一步增强（合用组分别与VitE组以及VitC组相比:P<005）o见表一。表一对粘浆MDA浓度的影响(元土s,n=71)Table1.CompaiisonoftheMDAconcentrationbeforeandaftertreatment(%±s>n=71)组别患者例数治疗前MDA浓度（nmol/109精子〉治疗后MDA浓度（nmol/109椿子）VitE组2314.4±1.511.9±1.3*VitC组■—14.9±1.712.1±1.4#合用组2614.3±1.48.2±1.2»注：嵐各组与治疗前相比:合用组分别与WtE组以及VitC组相比:P<0.052.2对精子活力影响各组较治疗前精子活力均明显改善（P<0.05）,相较单药物组，合用组治疗后精子活力改善更为明显（P<0.05）,计算增效指数Q值为1.18,判断VitE和VitC治疗特发性弱精子症时对于提高精子活力具有协同增效作用，见表二。表二对秸子活力的影响(元土s,n=71)Table2.Compaiisonoftheprogressivemotilitybeforeandaftertreatment(%±s.n=71)组别患者例数治疗前楮子活力（a+b%）治疗后楮子活力（肘b%）总有效例数总有效率（%）Q值VitE组2336.8±9.242.2±S.2*1252.2VitC组■—35・9±8.842.0±7.9*9409合用组2638.3±8.153.5±8.4*■■84611S注：卡各组与治疗前相比合用组分别与VitE组以及VitC组相比：P<0.053讨论活性氧是具有一个或者多个未配对电子，属于自由基类的高度活跃的氧化物，生理水平的ROS能增强人精子结合透明带的能力，刺激精子获能、精子高活跃性运动，以及发生顶体反应和精卵融合的能力〔习，但男性生殖道中的ROS产生与清除的动态平衡状态一旦被打破，高浓度的ROS对精子的细胞膜，脂蛋白，甚至遗传物质DNA都存在强人的损伤作用有研究指出，在少弱精子症患者的精液中常可检测到高水平的ROS和脂质氧化终产物MDA,且MDA与ROS之间呈正相关，故可用MDA浓度指示精浆中氧化应激水平。并且多位学者已经证实ROS与精子运动之间存在明显的负相关性⑺，ROS导致精子活动功能下降的机制可能是轴丝蛋白质磷酸化降低从而导致的精子制动冈，同时与精子质膜的流动性降低亦密切相关，ROS对精子脂质双层脸的破坏人人降低了脸的流动性从而影响精子活力。正常体内精液中存在多种抗氧化机制，在保证正常的氧化代谢和细胞内信号传导系统的正常运行的同时，能有效的防止出现氧化应激损伤。其中精浆中所含的酶类和非酶类抗氧化剂在体内抗氧化机制中起着中心作用冈。维生素E和维生素C被认为是精子质膜对抗ROS攻击最重要的非酶类抗氧化剂。维生素E是生育酚（a、B、y、^tocopherol）和生育三烯酚（a、队:/、6-tocoti'ienol）两类共八种衍生物的总称，其中以a生育酚浓度最高及活性最强。维生素E的脂溶性使其倾向于与在精子质膜的多聚不饱和磷脂中富集，与磷脂竞争与ROS的结合从而保护精子质膜免受ROS氧化、打断脂质过氧化的链式反应卩叭维生素C是一种水溶性的ROS高效清除剂，其在精浆中的浓度比血液中高10倍，Packer等最早发现，维生素C能进一步加强维生素E的抗脂质氧化功能，体外实验中联合使用维生素E与维生素C甚至能完全阻断ROS对细胞膜以及脂蛋白的氧化作用［⑴。这种协同增效作用的机制在于维生素C可以还原维生素E半醍自由基色酮环C6上的疑基重新形成维生素E^］,从而使本身具有“原氧化剂”性质的维生素E半龊自由基得以重新恢复抗氧化能力。因此，尽管体内维生素E仅少量存在，但维生素C对维生素E的循坏修复能力却使其得到反复应用。MDA作为精子脂质氧化主要终产物之一，常用来指示精浆的氧化应激状态。本实验中观察到治疗后三组患者精浆MDA浓度均较治疗前明显卞降（P<005）,证明外源添加维生素C和维生素E确能够降低精浆中氧自由基对精子质脸的氧化应激损伤，这可能是抗氧化剂治疗能够改善精子活力指标的理论依据所在。同时也观察到，合用组的MDA浓度明显低于单药物组（PV005）,这说明了联合使用维生素C和维生素E在治疗特发性弱精子症中能进一步増强对精子氧化应激损伤的保护作用，但此结果无法说明维生素E和维生素C在此过程中起到的是简单相加作用还是协同増效作用。本研究中采用金正均Q值法2】评价联合使用维生素C和维生素E在治疗特发性弱精子症中是否存在协同增效作用。金正均Q值法又称概率相加法，把概率论中衡量两个独立事件概率相加的公式Pa+b=Pa+Pb-Pa-Pb转换为合并用药（单纯相加）的期望公式，以此与实测合并效应Ea+b进行比较，并根据生物实验人约有15%的误差，将Q=1扩展为0.85〜115定为相加，从而避免了等效线法的局限性但金正均Q值法本身只能处理质反应（计数资料），量反应（计量资料）则难以用概率论解释，也就是说，金正均Q值法仅适用于定性试验。为了解决这个问题，本研究中根据弱精子症疗效评估标准，将精子活力改善率（计量资料）转换为总有效例数（计数资料），再采用金正均Q值法处理，结果发现在精子活力指标上，增效Q值为1.18,提示联合使用维生素E和维生素C治疗特发性弱精子症时，确实存在抗氧化协同増效作用。但RolfC等学者在一项随机双盲安慰剂对照的研究中，31名弱精子症患者或少弱精子症随机分为两组，一组给予lOOOmg的维生素C联合800mg的维生素E,另一组给予安慰剂，8周后没有观察到精子活力的改善。这个矛盾的结呆我们猜测原因可能有：治疗时间过短（8周），样本量过小，抗氧化剂剂量过人造成的促氧化剂效应（pro-oxidantactivity）卩®等等。本研究提示，联合使用维生素E和维生素C治疗特发性弱精子症比起单一用药更为有效，值得临床推广。但治疗过程中要注意维生素E和维生素C的剂量以及疗程，注意患者的选择性以及患者依从性的培养。4参考文献黄莉萍，李亚斐，熊鸿燕，等•近25年中国正常男性精液质量的变化趋势分析［J］。生殖与避孕，2011,31（02）： 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