病例讨论低钠血症的诊断与治疗课件

病例讨论低钠血症的诊断与治疗病例讨论低钠血症的诊断与治疗病例讨论低钠血症的诊断与治疗低钠血症患者叶x,男性,81岁,因“双下肢活动不利,伴言语不利5月于2014-07-0111:00入院。现病史:患者今年2月无明显诱因出现右侧肢体活动不利,伴言语不利,查头颅MRI示:双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我院给予活血化瘀,改善脑循环等治疗,症情稳定后出院,遗留右侧肢体乏力,言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿等康复治疗,病情有所改善。6月22日家属搀扶拄拐行走时不慎跌倒,致四肢肌力下降,行颈椎CT提示颈髓变性;予颈托制动,激素、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。07-01由针灸科出院收入本病区进一步治疗。江泽民曾说过：“创新是一个民族进步的灵魂，是国家兴旺发达的不竭动力。知识创新意识对21世纪的发展至关重要”。创新具体体现于社会群体中每个个体中，应该是创新意识、创新思维和创新能力为一体的创新人才。只有创新人才、创新队伍、创新群体，才能振兴民族创新，才称为国家的希望所在。作为实施素质教育的重点，创新教育倍受幼儿园的重视。多项研究表明，创新能力与其它能力一样，存在着递减法则，开发得越早，其发展潜力越大，因而人的创新能力大小，很大程度上取决于早期开发。如何在幼儿园开展创新教育，据我认为应从以下几个方面着手。一、树立与现代教育理念一致的幼教观教育的各项变革最终都是通过教师来完成，而教师的教育观念则是引起教师行为的最直接因素。在诸多教育观念中，教师自身观念在实施幼儿创新教育中显得尤为重要。创新教育是传统教育所欠缺的，传统教育认为，循规蹈矩、老实听话、少说少动、驯服驯从等，按老师要求规定去行事的就是好孩子。而一些好奇、好问、好动的孩子则被称为“调皮”、“捣乱，而加以限制训斥。不顾幼儿的需求从而忽视幼儿的个体性及主体性，幼儿整天被老师牵着鼻子走，培养模式既机械又单一。在某所幼儿园一次音乐节奏观摩课上，当教师出示五线谱音符问幼儿这像什么？幼儿们积极性都很高，纷纷回答：像“勺子”、像“气球”、像“蝌蚪”…，正在大家为幼儿们丰富的想象力而感到高兴时，教师却反问一句，这像“蝌蚪吗？结果再没有幼儿敢回答像什么，活跃的思维一下子被扼杀。原因只有一个：教师想要的答案是幼儿说出像豆芽。因此，在旧教育观念影响下，教学方法普遍采用灌、统、管。在日益重视素质教育的今天，树立与现代教育观念一致的幼教观非常重要，重视创新意识培养应该放在首位，教师要对幼儿回答的问题给予肯定与认同，鼓励并及时发现他们的小发现。小创造的火花，是有力保护孩子创造力的萌芽。二、创造和谐、宽松、民主的教育环境自由、宽松、民主和谐的氛围，能够最大限度地发挥幼儿的自由创造的才能，幼儿和教师建立平等、尊重、信任、和谐的师生关系。创造民主和谐的教育与活动环境，能够有效地激发幼儿主动，积极参与学习和活动的过程。外部的束缚过多与压力过多，幼儿便会很少独立自主，心理自由。这样就限制了幼儿创造性潜能的发挥。有的幼儿好奇心强，想象大胆，在他们充满稚气与童真的想象中，创造性能若隐若现，教师要善于发现和精心培养。当幼儿的想法稀奇古怪超越客观事实时，当他们的描述与实际情况有出入时，当他们手舞足蹈自编自唱、乱涂乱画而兴致勃勃时，教师切不可以用成人固定的思维模式去限制他们或者盲目否定。有这样一则故事：在某次美术活动中，幼儿画想象画，结果是有的将眼睛画成蓝色，把太阳画成绿色，还有个小女孩画了一个三条腿的男人…当老师问她为何要画个三条腿时，她慢条斯理地说：“我的爸爸在美国，我好想他，盼他快点回来，所以我就多画了一条腿。”当时老师就当全班同学的面夸她：你真聪明！教师敏感地捕捉到幼儿创造思维的闪光点并加以科学的引导。这种情形下，幼儿更易得到充分的尊重和信任，得到充分表现自己的认识情感和思想的机会，使幼儿消除依赖和胆怯的心理，能够积极主动地参与到活动中，进行积极地思考、积极地探索，逐步形成探求创新的心理和以一种创新的精神来看与思考问题。三、树立与现代教育相适应的职业观和角色观当教师的角色不再限于文化的传播者；随着人类文明的进步和社会的发展，使教师的角色发生了变化。课堂的管理者、教学的组织者，且还应是激励者、表演者、支持者、引导者、参与者、促进者和交往者，更应成为教育工作的创新者。决策者、研究者、学习者、协调者和心理学工作者等。教师应该是全面发展的楷模，成为集众多角色于一身的角色，为幼儿创新教育提供可能。教师的职业不再是仅有文化或者胜任便可，教师必须是楷模是榜样，必须具备良好的职业道德。有专家认为；“教师要把学生造成什么人，自己就应是这种人。”教师除以身作则、为人师表外，还要忠于职守，有强烈的事业心和责任感，热爱幼教事业。具体表现对幼儿有足够的爱心和耐心，尊重幼儿。注重师幼互动的价值观念，善于用各种适应的方法接触及引导幼儿，实行双向交流沟通，让幼儿对教师亲近、信服，这样才会容易接受教育。才敢流露自己的自尊、感情、自信，敢于思考、敢说、敢问，使幼儿有一定的创造性。反之，教师的方法简单、粗暴、主观、甚至苛刻，只有命令，重视权威，不讲道理，不许违抗，缺乏爱心与耐心，这样会因为幼儿害怕老师而服从，往往对老师回避。干事缩手缩脚，有的甚至对老师产生憎恨及厌恶，时间一长幼儿的独特意识随之消失。四、创建新型的教学方法和教学模式随着科学技术的发展，社会文明进步，社会的竞争激烈，对幼儿发展提出更新的要求。然而；以往的教学方法与教学模式和与现代教育发展不相适应，教学方法死板、教学模式单一。分科教学，集体授课比例大。课堂都会被教师所控制，幼儿不是听老师讲，就是回答老师提出的问题，教学方法生硬死板，严重影响了幼儿的创新思维发展。只有创建新型的教学模式和方法，才能使幼儿的创新能力得到普遍发展。将分科教学改为整合课程，可多学科综合，即：多个学科，共用主题，顺序展开，学科教学，结合为本。即：围绕主题，学科共通点，解决问题，较具整合性，过程为本。将集体教学改为个别，小组和集体相结合的灵活方式，充分体现师幼互动价值。生成课程和预成课程相结合，及时解决幼儿提出的新问题，注重对幼儿多能力的培养。在组织活动时，教师应该为幼儿提供更多的创造机会，激励幼儿用不同的想法去解决不同的问题。克服按部就班、死啃书本、照葫芦画瓢、教条主义的倾向。把幼儿的创新发展放在首位，构建对幼儿创新能力发展具有价值观念的适合幼儿特点的教学模式。五、建立新型课程评价体系幼儿园课程是个从理论到实践，经过评价再到实践的动态整体。在这个整体中，评价起着检测、判断、矫正、反馈的中介作用。目前的评价方式，已经在观念和评价标准上有所改进和创新，但与创新教育、创新成果所要求的评价体系相比，还相差甚远，这便是许多教师在实施创新教育时缩手缩脚的根本原因。教师在组织教学活动当中，怕幼儿乱说、乱动，教学结果差等，教师来回反复地说教，幼儿却一直处在被动位置。因此，管理者、教育评价者一边鼓励教师大胆创新；另一边又以狭隘的教学结果作为课程评价的唯一标准与手段。两者之间的矛盾促使创新教育流于形式，并直接影响幼儿园创新教育的实施。目前必须建立新的课程评价体系，以更好更快地推进创新教育的开展。实施幼儿创新教育，必须围绕培养具有丰富创新素质的完整幼儿这一总目标，改变传统观念与行为，建立适于幼儿创新发展的学前教育观念、课程教材、教育内容、教学方法、教学手段和教育评价，才能取得应有的效果。随着素质教育的全面实施和基础教育课程改革的推进,德育工作正逐渐为教育工作者所重视。但由于长期以来在教育评价方面的偏颇,德育教育虽有目标,却无市场;虽有冲动,却无行动;虽有眼前,却无将来。应试教育代替了素质教育,片面教学代替了全面教育,“轰轰烈烈”搞德育,“扎扎实实”搞智育的现象屡见不鲜,学科德育渗透流于形式,以至于在教学实践中,学科教学与德育教育无法有机融合,这也使得学科教学的德育效果差强人意。目前,国家正在制定教育的中长期发展规划。教育的德育功能再次引起大家的重视,德育的建设显得格外突出。如何在学科教学中有效实施德育渗透,是我们每位教师在理论和实践上都值得探讨的问题。应如何在学科教学中有效实施德育渗透呢?各学科教学的内容、手段及遵循的规律都带有各自学科的特殊性,因此,德育渗透方式不应千篇一律,应具体问题具体分析。但在学科教学中实施德育渗透时,也要坚持做到以下两个方面。一、恰当寻找学科教学中德育渗透点任何学科的内容,无论是社会科学、自然科学还是其他学科教材中都蕴含着德育素材,都体现科学性和思想性的统一。但是,学科教材在其内容的选择和体系的编排上都有其学科本位的逻辑取向。这就决定了其蕴含的德育因素往往是以一种隐性的状态而存在的,需要教师具有较强的德育渗透意识和水平,将学科中的隐性德育因素转化为显性的明确的德育目标。要把德育渗透于学科教学之中,就要根据学科实际,深入挖掘教材中的思想教育因素,找到学科知识点和德育思想点的统一,把知识教学与思想教育有机地结合起来。不过,需要提醒的是,并不是所有的学习内容都有显而易见的德育渗透点。一堂计算课,德育渗透点就应是“实事求是”,落脚于认真准确上。思维训练课的德育渗透点就应体现在思维的品质上。也就是说知识本身就是德育的一部分。德育思想既可以存在于学科知识中,又可以体现于知识外的“教和学的过程”中。除了教学内容外,教师、教学形式和教学过程等教学的其他诸要素也都具有德育性。通过诉诸以端庄的仪表、宏富的学识、严谨的作风、敬业的精神和高尚的品格等为表象特征的教师形象;民主、平等的教学组织形式以及积极主动、合作互动的教学过程,教学无时无刻不在对学生的道德发展产生积极的正面影响。可见,学科教学中的德育渗透,不是泾渭分明的,不是仅在某个或某几个环节中的渗透,而是水乳交融地体现在教学全过程之中的渗透。二、注意因势利导,淡化德育痕迹学科教学渗透德育,一定要按学科自身的教学特点,结合每一节课的具体内容,自然地在课堂教学中渗透德育,切不可牵强附会,生搬硬套的硬性渗透,不要因为强调把德育放在首位,就非得在每一节课都戴一顶德育“帽子”,或裁一条德育“尾巴”。有效的德育是在不知不觉中完成的。教师在主观上必须要有在学科教学中进行德育的强烈意识,但在教学过程中,教师却要尽量地淡化德育痕迹,隐蔽自己的德育意图。苏霍姆林斯基说过:“教育者的教育意图越是隐蔽,就越是能为教育的对象所接受,就越能转化成教育对象自己的内心要求。”古人也说过,“理不直指也,故籍事以明理;情不可以显出也,故借物以寓情”。我们也需要研究教育的“即事明理,借物寓情”,注意因势利导,淡化德育痕迹,让德育在教学中自然而然地进行,增强德育的渗透性效果。数学课堂上,教师让做小动作的学生在黑板上左手画长方形,右手画正方形,并且左右手同时进行。学生尝试多次后表示画不好。教师问:这说明什么道理?学生回答:一心不可二用。教师没有批评、说教,而是借事明理,让学生自然明白事理。“道德是金子,但当金子变成标本,就不再是道德。”必须去除明显的道德说教,方能成就“营养在汤中”的课堂,于是学生方能在鲜嫩可口的汤中不知不觉吸收该吸收的“营养”。教育的本质是教人做人,德育是素质教育的核心。没有完全脱离教育价值的教学,学科教学对道德教育来说是一个“沉睡的巨人”,如果不利用各科教学进行价值与道德的教育就是一个重大的损失。赫而巴特说:“教学产生思想,而教育则形成品格。教育不能脱离教学,这就是我教育的全部”。为教育而教学正是学科德育渗透的意义和使命。病例讨论低钠血症的诊断与治疗病例讨论低钠血症的诊断与治疗病例1低钠血症低钠血症2患者叶x,男性,81岁,因“双下肢活动不利,伴言语不利5月于2014-07-0111:00入院。现病史:患者今年2月无明显诱因出现右侧肢体活动不利,伴言语不利,查头颅MRI示:双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我院给予活血化瘀,改善脑循环等治疗,症情稳定后出院,遗留右侧肢体乏力,言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿等康复治疗,病情有所改善。6月22日家属搀扶拄拐行走时不慎跌倒,致四肢肌力下降,行颈椎CT提示颈髓变性;予颈托制动,激素、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。07-01由针灸科出院收入本病区进一步治疗。患者叶x,男性,81岁,因“双下肢活动不利,伴言语不利5月3入院时见:神志清,精神尚可,双侧肢体活动不利,双下肢无力,左肩关节活动疼痛、活动不能,言语欠清,偶见下肢抽搐,无明显胸痛,无心慌气短,无黑朦晕厥,无恶寒发热,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,食纳一般,有饮水呛咳,进食干、硬食物困难,夜寐不安,大小便失禁。今既往史:既往有“脑梗塞”病史5年,遗留左侧肢体活动不利。有“高血压病”病史数十年;有“冠心病”病史3年余;有“慢性混合性胃炎”病史40余年;入院时见:神志清,精神尚可,双侧肢体活动不利,双下肢无4査体:胸廓对称无畸形,听诊呼吸尚规整,右下肺可闻及散在湿罗音。心率82次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。神经系统检査:双侧瞳孔等大等圆,直径约3m,对光反射存在,无眼震,无球结膜水肿,眼球活动可。额纹对称,伸舌基本居中,悬雍垂居中,吞咽反射正常。左上肢肌力2级,左下肢肌力1级,右上肢肌力3级,右下肢肌力2级;四肢肌张力增高。双侧巴宾斯基征(+),双侧查多克征(+),腱反射减退。其余病理征未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。査体:胸廓对称无畸形,听诊呼吸尚规整,右下肺可闻及散在5心辅助检査1.颈椎MR示:颈椎病;颈3/4、颈4/5椎间盘突出,颈3-7水平椎体后缘异常信号影,考虑后纵韧带钙化可能,建议C检查明确,颈髓变性。(2014-06,本院)2.血常规示:白细胞计数13.13*10^9/L,中性粒细胞绝对值11.13*109/L,中性粒细胞百分率84.7%。(2014-06,本院)初步诊断:中医:中风-中经络(风痰阻络);西医:1.双侧基底节区脑梗死恢复期2.陈旧性下壁心肌梗死3.高血压病4外伤性颈部脊髓损伤5,不完全截瘫心辅助检査6入院后予降压、抗聚、控制心率,改善心室重塑,调脂、抗感染,化痰,抑酸护胃、保肝降酶及营养支持治疗◆并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。

07-04复查颈椎MI示:颈椎病;颈3-7水平后纵韧带增厚钙化伴椎管狭窄;局部颈髓变性;颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出;颈5椎体不稳;胸椎部分黄韧带增厚。骨伤科陈刚主任读片后表示可以手术治疗,但手术风险大,术后恢复几率小,患者及家属商量后放弃手术,要求保守治疗。入院后予降压、抗聚、控制心率,改善心室重塑,调脂、抗感染7遂在各科会诊建议下予甲强龙改为地塞米松口服,并逐渐减量至撤药(07-23)。同时先后予神经节苷脂、脑苷肌肽、鼠神经生长因子等营养神经,修复颈髓病变。转入我科后予患者鼻饲饮食(康全甘1000m1、家属自备食物),患者症情渐稳定,但四肢肌力改善不明显,右上肢内侧及左上肢浅感觉恢复,余肢体浅感觉异常。胸背部皮肤偶觉疼痛,皮肤感觉障碍,双侧巴氏征阳性,较之前变弱病程中电解质变化07-02、07-08、07-15:钠136.0mo1/L左右,氯在99mmo1/左右。07-23:钠128mmo1/L左右,氯在93mo1/L。(每日约静滴Ns300m1并嘱患者高盐饮食)遂在各科会诊建议下予甲强龙改为地塞米松口服,并逐渐减量至80728急查肾功能示:血钠113mmo1/L,日间出现腹泻三次,晚呕吐胃内容物一次,量约400m1。査体:神志清楚,稍烦躁,无抽搐,各项生命体征尚平稳,神经系统检査同前。予心电监护、指脉氧监测,予生理盐水1000m1+10%NaC140m1以100ml/h静脉泵入,每两小时复查电解质。后又予10‰%NaC1120m1加入上液仍以100m1/h静脉泵入,至07-29八时左右输液结束。考虑不能短时间过快提高血钠,暂停补钠,嘱患者外购托伐普坦片(苏麦卡)。患者未再呕吐及腹泻0728907-29令患者于14:00左右服用外购托伐普坦片(苏麦卡)15mg,至22:10共解小便约1000m1。今22:10左右患者心电监护示:血压98/51mmHg,心率95bpm,呼吸19次/分,脉氧饱和度为98%。患者嗜睡,呼之能应,无汗出,无四肢发冷,后血压波动在91-98/48-57mng,予0.9‰NS500m1缓慢静滴,补液约20min后复测血压为118/67mmHg。并急查肾功能示:钠129.5mo1/L,氯:93.5mmo/L,故停用生理盐水静滴改为5%GS250m1缓慢静滴,密观。07-3006:35:钠131.7mmo1/L,氯100.3mmo/L。10:00:钠129.3mmo1/L,氯198.7mo1/L。(停服托伐普坦片,静滴生理盐水及口服为主)07-31:钠125.4mmo1/L,氯97mmol/L08-01:钠129mmo1/L,氯91mmol/L07-2910今08-04今11:45予患者鼻饲饮食后呕吐2次,呕吐约300m1黄色胃内容物及少量白粘痰,于1420又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示:钠113.3mo1/L,氯81.3mmo1/L,血象升高,予0.9‰NS250m1+10%NaC120m1补钠,并予加强抗感染、解痉止喘等治疗。21:00左右复查:钠116.9mm01/L,氯83.0mmol/L今08-05令予三升袋肠外营养支持,其中10%NaC130m1。其余生理盐水约:复查生化示:钠122.5mm01几L,氯88.4mmo1/L。08-06:钠125.7mo1/,氯93.8mo/L☆08-07:钠131.1mo1/L,氯95.5mo08-08:钠128.9mo1/L,氯96.5mol/L,停三升袋,10%NaC120m1tid鼻饲08-09:钠131.1mmo1/L,氯98.8mol/L08-11:钠13