ASCO 2016 局部治疗进展

2016ASCO乳腺癌

局部治疗研究进展哈医大二院乳腺外科郭宝良|

2欠缺对局部-区域治疗的疑问治疗策略理念的革新欠缺临床上的均衡性患者对接受随机分组的犹豫困难的累积程序的标准化局部治疗临床研究面临的挑战PresentedByElizabethMittendorfat2016ASCOAnnualMeeting主要内容前哨淋巴结活检（SLND）IV期乳腺癌的手术干预

（Surgery

in

stage

IV

disease）主要内容前哨淋巴结活检（SLND）IV期乳腺癌的手术干预（Surgery

in

stage

IV

disease）前哨淋巴结活检（SLND）ACOSOG

Z0011：cT1-2N0MO前哨淋巴结活检阳性的女性乳腺癌患者是否仍需接受腋窝淋巴结清扫术的随机对照研究Giuliano

AE,McCall

L,

Beitsch

PD,

Whitworth

PW,Blumencranz

PW,

Leitch

AM,

Saha

S,

Hunt

K,Brennan

M,

Ballman

KV,

Morrow

MPresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——背景一项在前哨淋巴结转移的女性乳腺癌患者中比较腋窝淋巴结清扫与前哨淋巴结活检疗效的前瞻性随机研究。ALND与SLND在5年局部区域复发与生存期上无显著差异（非劣效性）。入组时间为1999年5月至2004年12月，由于低入组率与低事件发生率，因此提早结束了患者入组。主要在绝经后HR阳性患者中可能存在远期复发。随访时间（6.3年）短的问题受到争议。研究支持假说：接受保乳术与辅助系统化疗的乳腺癌患者单纯接受SLND与I、II级ALND相比能取得相近的局部区域控制率与生存期。PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——方法PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——结果(这两张表需合并)PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——结果PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——结果106例（27.4%）接受了ALND的患者在前哨淋巴结（SN）外找到阳性淋巴结。PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——结果（两表合并）PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——结果PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——结果PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——结果PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——结果（两表合并）PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——结果放疗方案偏差情况有605例患者接受放疗11%没有接受放疗228例的细节记录中第3区域照射率：18.9%第3区域照射率在ALND与SLND两组间是相等的如果没有接受放疗会增加局部复发率（p=0.04）如果没有接受放疗会降低OS（p=0.03）外照射与淋巴结复发无相关性（p=0.80）第3区域与OS无相关性（p=0.35）PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011——结果局部区域复发（LRR）10年LRR：ALND组为6.2%，单纯SLND组为5.3%（p=0.35）10年淋巴结复发率：ALND组为0.5%，单纯SLND组为1.5%（p=0.28）更多的LRR事件发生在前5年激素受体状态、Bloom-Rechardson半定量组织学分级、肿瘤大小与LRR具有相关性，而非手术。无进展生存（DFS）与总生存（OS）10年DFS：单纯SLND组（80.2%）相较ALND组（78.2%）无显著差异（p=0.44）10年OS：单纯SLND组（86.3%）相较ALND组（83.6%）无显著差异（p=0.72）年龄、ER状态、肿瘤大小、辅助系统治疗（不包括术式）在多变量分析中与10年OS具有相关性。PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1007ASOCOG/AllianceZ0011PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

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1007ASOCOG/AllianceZ0011——结论

单纯SLND在经选择的特定乳腺癌患者人群中与ALND相比表现出很好的10年局部控制率与总生存，即便是长期随访的结果也是如此。其研究结果改变了NCCN指南。PresentedByArmandoGiulianoat2016ASCOAnnualMeeting

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1007前哨淋巴结活检（SLND）PresentedByElizabethMittendorfat2016ASCOAnnualMeeting前哨淋巴结活检（SLND）PresentedByElizabethMittendorfat2016ASCOAnnualMeetingZ0011的地位在中国和欧美的差距？思考主要内容前哨淋巴结活检（SLND）IV期乳腺癌的手术干预

（Surgery

in

stage

IV

disease）IV期乳腺癌所有的乳腺癌患者中，有5%-10%的患者初次就诊时即诊断为IV期乳腺癌在诊断为IV期乳腺癌的患者中，其五年生存率约为20%，中位生存率为16-29个月仅有2%-5%的患者能够获得长期生存HowladerN，etal.:SEERcancerstatisticsreview.Bethesda:NationalCancerInstitute,1975–2008.CarmichaelAE:DoeslocalsurgeryhavearoleinthemanagementofstageIVbreastcancer?EurJSurgOncol2003;29:2011–2019CardosoF,ESMOGuidelinesWorkingGroup:Locallyrecurrentormetastaticbreastcancer:ESMOclinicalrecommendationsfordiagnosis,treatmentandfollow-up.AnnOncol2009;20Suppl4:15–18.Surveillance,Epidemiology,andEndResults(SEER)Program().SEER*StatDatabase:Mortality–allCOD,AggregatedwithState,TotalU.S.(1969–2010)<Katrina/Ritapopulationadjustment>,NationalCancerInstitute,DCCPS,SurveillanceResearchProgram,SurveillanceSystemBranch,releasedApril2013.underlyingmortalitydataprovidedbyNCHS(www./nchs).晚期乳腺癌的局部处理的争议降低肿瘤负荷能够提高患者生存率，在卵巢癌、肾癌、结直肠癌、胃癌中得到证实。乳腺癌中能否受益争议较大：切除肿物可降低肿瘤诱导的免疫抑制，阻止原发肿瘤到远端转移灶的自种植，从根源上除去化疗药物抵抗细胞链麻醉与手术会降低免疫反应？激活？Fisher理论：去除原发灶后转移灶的快速增长IV期或复发性乳腺癌的治疗目的可治愈：极少数可能获得长期生存的患者可治疗但不可治愈：延长生存期、提高生活质量为目的，而非治愈性不可治疗：进行个体化处理原发灶的手术治疗回顾性研究和meta分析显示去除原发灶能够带来生存获益。

AnnSurgOncol(2013)20:2828–2834PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005IV期乳腺癌的手术干预（Surgery

in

stage

IV

disease）土耳其研究（MF07-01方案）：对初诊女性IV期乳腺癌患者接受原发肿瘤切除术进行疗效评价的随机对照研究Atilla

Soran,

MD,

MPH,

FACS,Magge-Womens

Hospital

of

UPMCVahit

Ozmen,

Serdar

Ozbas,

Hasan

Karanlik,

Mahmut

Muslumanoglu,Abdullah

Igci,

Zafer

Canturk,

Zafer

Utkan,

Cihangir

Ozaslan,

Turkkan

Evrensel,Cihan

Uras,

Erol

Aksaz,

Aykut

Soyder,

Umit

Ugurlu,

Cavit

Col,

Neslihan

Cabioglu,

Betul

Bozkurt,

Efe

Sezgin,

Ronald

Johnson,

Barry

LemberskyPresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——背景回顾基于以往机构与人群的研究及Meta分析。在关于个别研究的多变量分析中，对原发肿瘤的切除显示为一个改善生存的独立因素（HR=0.69，p＜0.00001）PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——方法主要终点：评价手术切除原发肿瘤对女性IV期乳腺癌患者OS的影响次要终点：发病率、局部-区域疾病进展/复发、生活质量PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——方法纳入/排除标准：纳入标准：活检证实为原发乳腺癌现阶段分期为IV期乳腺癌年龄≥18岁原发乳腺肿瘤可手术完整切除具备足够的器官功能可耐受方案中设计的局部放疗与系统治疗排除标准：原发乳腺肿瘤不可手术完整切除，或伴有迁延的感染、出血或坏死患者体质较差不能耐受局部放疗与系统治疗之前诊断有其他恶性肿瘤史（不包括皮肤基底细胞癌及皮肤鳞状细胞癌、宫颈上皮内瘤变妊娠期或哺乳期患者不适合进行足够的随访与无法完成知情同意条款PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——方法统计分析：1.经过对过去回顾性研究（2007年之前）的思考，认为假设两组间3年总生存绝对差异在18%（局部-区域手术组为35%，单纯系统治疗组为17%）。2.假设有10%的脱落率因失访而产生。3.生存分析使用95%的可信区间（α=0.05）与90%的检验效能（β=0.9）的单侧log-rank检验，样本量估算需要271例患者经过随机分组。PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——方法PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——方法1.根据患者与主治医生的倾向/原发病灶侵犯程度选择接受保乳术（BCS）或乳房切除术。2.临床/活检判定区域淋巴结转移或SLN（+）需行腋窝淋巴结清扫术。3.必须达到切缘干净。4.保乳术（BCS）后需全乳放疗（WBRT）。5.乳房切除术后的放疗根据疾病侵犯程度与该中心的实践经验。6.研究者判断是否行转移灶活检。7.经随机分组后，标准治疗（ST）组患者即接受化疗，手术组患者在完整切除原发肿瘤后接受化疗。8.所有激素受体（HR）阳性乳腺癌患者接受了内分泌治疗（HT）。9.c-erbB2阳性（IHC3+阳性

或FISH+）接受了曲妥珠单抗治疗。10.给予双膦酸盐的治疗需根据临床医生的判断。11.对于远隔转移所在部位的相关治疗（手术或放疗）需根据研究者的判断。PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——结果（表格与下页合并）PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——结果（表格与上页合并）PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——结果（总体OS）PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——结果（亚组OS）PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——结果（亚组OS）PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——结果PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——结果（亚组OS）PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——结果1.在36个月的随访中是否行原发乳腺肿瘤切除两组在生存率上相近。2.更长的随访提示手术组患者的中位生存期（46个月vs.33个月；HR：0.66）与5年总生存率（41.6%vs.24.4%）分别有统计学上的显著改善。3.罹患惰性MBC（如ER阳性、HER2neu阴性、骨寡转移）与55岁以下的患者人群能够从初始手术中得到显著的生存获益。4.初诊IV期乳腺癌患者中接受原发肿瘤切除不增加30天死亡率。5.标准治疗组的局部区域复发率是手术组的11倍（LRR：手术组1%

vs.标准治疗组11%）6.多发肝和/或肺转移可能提示初始手术预后不佳。PresentedByAtillaSoranat2016ASCOAnnualMeeting

Abstract

1005MF07-01——结论转移性乳腺癌的生存较过去有明显改善，手术在原发肿瘤的处理中有重要的作用。PS评分、年龄、伴随疾病必须纳入考量；转移癌的肿瘤负荷需纳入考量；手术的获益依靠对肿瘤的完整切除；腋窝淋巴结清扫、局部-区域放疗应该纳入考量，不管其转移如何。PresentedByAtillaSoranat