容量复苏治疗的阶段性2015

重症患者容量治疗的阶段性容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量容量监测治疗：ICU永远的主题20012012201020051.早期复苏、充分复苏非常重要！Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.

1.乳酸测定

2.血培养

3.抗生素

4.EGDT:早期、充分、达标（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小时bundle复苏目标

1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5/kg.4.ScvO2>70%/SvO2>65%复苏手段

1.液体

2.红细胞输注

3.多巴酚丁胺2008SSC指南6小时bundle2012SSC指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量容量监测与治疗：ICU永远的主题早、够勿过度勿过长2.减少液体超负荷同样重要！ARDSALINEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75胃肠道大手术Lobo2000ml/dvs.3000ml/d2740ml/dvs.5388ml/d创伤CritCareMed201139:259-265SEPSISCritCareMed201139:259-265ARFAKI透析患者非透析患者容量不足：器官和组织缺血容量过多：器官和组织水肿组织灌注（血流量Q=△P/R）△P=平均动脉压-组织内压R=8ηL/(πr4)（泊肃叶定律）（η血液粘度，L血管长度，r血管半径）容量不足与过多均导致组织灌注不足3.了解液体复苏的阶段性非常重要！Vincent：容量治疗四阶段

早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏双向容量治疗原则①第一期：低灌注，发病6小时以内

→早期目标导向治疗（EGDT）

②第二期：再灌注，发病48-72小时

→限制性液体治疗

③第三期：水肿，发病72小时以后

→晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏

（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.Cordemans：三次打击（three-hits）学说容量复苏的阶段性4.准确判断容量状态对实施阶段性补液策略非常重要！早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏：起点？2、充分复苏：复苏终点？3.避免过量复苏1.及时脱水：起点？2.充分脱水：终点？3.避免过量脱水容量治疗的迷惑血压、心率、皮肤弹性、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量压力指标：容量指标：OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2微循环及组织氧代谢指标如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？临床指标：PPV\SVV,PLR,快速补液试验容量反应性指标：

1.传统临床指标MAP~SVRXCO(Schwaitzberg,JPedSurg,1988)Rackow,JAMA1991“休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足”传统临床指标—血压不能敏感反映组织灌注减少Occulttissuehypoxia31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO2<65%orLactate>2mM/L复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常RadyandRivers,AmJEmergMed,1996忽视隐形休克的治疗增加死亡率

OutcomesofPatientswithaBaselineMAP>100,Lactate>4mM/L

Controln=33andTreatmentn=30P<0.001*生命体征监测：不够敏感,不能作为容量复苏起点或终点*如果，生命体征异常：无论起始或终点必需进行容量复苏2.压力与容量指标

顺应性胸腔压、腹内压导管阻塞、导管位置血液粘稠CVP/PAWP测量准确性？CVP或PAWP

不能准确反映左右心室舒张末期容积Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004补液试验后CVP或PAWP的变化

不能准确反映心室舒张末期容积变化

也不能反映每搏量变化Kumaretal.CritCareMed32:691-9,20041.CVP/PAWP不一定代表血管内压力：胸腔压、腹腔压2.CVP/PAWP不一定代表容量:不同的血管张力3.CVP/PAWP不一定代表是否需要复苏：个体心功能不同然而：1.CVP/PAWP低时更多患者有液体反应性，且心衰几率低2.CVP8-12mmHg依然是SSC2012推荐的6h复苏目标CVP/PAWP作为复苏目标SVPreloadHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility改善心输出量（CO）对容量是否有反应不仅取决于容量状态，还取决于心功能状态3.功能性血流动力学：容量反应性监测功能性血流动力学：观察增加回心血量后心搏量或血压是否增加。如果增加代表“容量反应性阳性”静脉回流左室输出心脏SVV（每搏量变化）

PPV（脉压变化）

SPV（收缩压变化）

SVC（上腔静脉直径变化）

IVC（下腔静脉直径变化）

Peak（主动脉峰值血流变化）

VPV（机械通气脉搏波形变化）—机械通气呼吸周期—呼吸末阻断—被动抬腿容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?SVV（每搏量变化）？PPV（脉压变化）？SPV（收缩压变化）？SVC（上腔静脉直径变化）？IVC（下腔静脉直径变化）？Peak（主动脉峰值血流变化）？VPV（机械通气脉搏波形变化）？EEO（呼气末屏气试验）？PLRT（被动抬腿试验）？PICCO，唯捷流超声Chest2004,126:1563-1568

Chest2005;128;848-854

CritCareMed2005;33:2534-9

AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8M.Cannesson,J.Slieker,O.Desebbe,F.Fahdi,O.Bastien,JJ.LehotPPVPPVPEPPPVSVCSVCSVVPPVFHPPLRSVVSVVPLRPeak容量反应性监测容量反应性监测分类A.机械通气呼吸周期的血流改变B.被动抬腿时的血流改变C.液体冲击导致血流动力学改变静脉回流改变左室输出是否改变胸腔心脏SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）SVC（上腔静脉直径变化）IVC（下腔静脉直径变化）Peak（主动脉峰值血流变化）VPV（机械通气脉搏波形变化）机械通气每一次呼吸周期胸腔内压发生规律改变A.机械通气呼吸周期血流改变SensitivityPPVSPVRAPPAOP1-SpecificityAmJRespirCritCareMed2000;162:134-800.511-specificitysensitivitySVVCVP00.60.410.80.2BerkenstadtH.MargalitN,HadaniM,FriedmanZ,SegalE,VilaY,PerelA。

StrokevolumevariationasapredictoroffluidresponsivenessinpatientsundergoingbrainsurgeryAnesthAnalg2001;92:984-9机械通气呼吸周期容量反应性：准确性PPV>SPV>SVV→PPVSVV等机械通气相关指标条件：

*呼吸机正压通气

潮气量10-15ml/kg

呼吸频率<20bpm*无自主呼吸干扰呼吸周期PPVSVV指标注意事项条件：呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰

潮气量10-15ml/kg

呼吸频率<20bpm局限:

*以下情况易出现假阴性：机械通气高频率>30bpm

潮气量Vt<8ml/kg

低气道驱动压<=20cmH2O*不能用于严重心律失常患者

*不能用于有自主呼吸时IntensiveCareMed(2010)36:496–503对于小潮气量通气患者，PPV<13%不能排除无容量反应性，尤其对于气道驱动压<20cmH2O的患者ARDS—小潮气量气道驱动压ARDS—呼吸频率17例低血容量机械通气患者Anesthesiology2009;110:1092–7ARDS—HR/RR17例低血容量机械通气患者Anesthesiology2009;110:1092–7当HR/RR<3.6PPV假阴性率高增加静脉回流左室输出是否改变胸腔心脏SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）SVC（上腔静脉直径变化）IVC（下腔静脉直径变化）Peak（主动脉峰值血流变化）VPV（机械通气脉搏波形变化）机械通气呼吸末阻断15秒维持胸腔内低压→呼气末阻断（EEO）EEO：呼吸末阻断15秒，测量心指数变化、动脉收缩压变化CI:0.972PPV:0.957SPV:0.714EEO：呼气末阻断与预测容量反应性准确度

CI97.2%

PP95.7%

SP71.4%呼气末阻断预测容量反应性条件：呼气末阻断15秒，保持呼吸末低胸腔压优势：因为阻断呼吸，不受自主呼吸干扰，可用于ARDS呼气末阻断预测容量反应性优势：阻断呼气15秒，不受自主呼吸干扰

可用于ARDS局限：

不能用于自主呼吸太强而无法维持呼气末阻断15秒的患者EEO引起的血流动力学改变短暂，要求快速连续测量心输出量或脉压变异的仪器，包括经PiCCO、胸廓或食管超声静脉回流增加左室输出是否改变胸腔心脏被动抬腿自体输血300~500mlB.被动抬腿试验（PLR）SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）CCO（持续心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）EtCO2（呼吸末二氧化碳）被动抬腿预测容量反应性条件：抬高双腿

床头由半坐位调至水平优势：不受自主呼吸干扰PPV：0.675CI：0.937被动抬腿试验PLR：预测容量反应性准确度

CI：93.7%

PP：67.5%被动抬腿预测容量反应性的局限优势：不受自主呼吸干扰局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。

抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异N=31N=10N=16N=15PLR腹高压患者容量反应性改变随着腹内压增高，PLR阴性率增高压内腹当腹内压>16mmHg,PLR假阴性率25~73%静脉回流增加左室输出是否改变胸腔心脏SV（每搏量）SBP（收缩