医院评审中的药事工作-北京妇产医院王建东

医院评审中的药事工作首都医科大学附属北京妇产医院王建东1内容评审概况评审员工作情况（药事）药事部分的评审标准2背景1989年11月卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》（卫医字(89)第25号），我国医院分级管理与评审工作正式启动。1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审工作以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。至1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。3第一周期评审正面评价中国医院评审第一周期工作取得了明显的成绩，对加强我国医院建设和医院管理起了巨大的促进作用。4第一周期评审负面评价医院方面弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等。5传统医院评价方法在评审过程中主要采取听汇报资料审核现场查看等方法不能准确判断医院提供资料的真实性和有效性给被评医院提供了弄虚作假的机会67冰山一角8传统医院评价方法采取传统的结构式评审以评审者、管理者为导向评审难以发现系统与流程中的疏失及风险忽略了以病人为中心9新的评审《医院评审暂行办法》于2011年9月21日由卫生部以卫医管发〔2011〕75号三级综合医院评审标准（2011版）三级综合医院评审标准实施细则（2011版）三级妇产专科医院评审标准（2011版）10新一轮评审深化医药卫生体制改革加强对医院的监督管理促进医院加强内涵建设保证医疗安全持续改进服务质量提高医院管理水平和服务效率统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能11意义是政府履行监管职能的重要抓手；是医院管理的长效机制；确保质量、安全、服务、管理和绩效得以实现的重要手段。12评审目的构建医疗服务体系目标明确布局合理规模适当结构优化层次分明功能完善富有效率对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理13评审原则政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心14评审变化政府委托第三方评价人员现场、书面周期性评价标准15医院周期性评审包括对医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价16书面评价的内容和项目评审申请材料;不定期重点评价结果及整改情况报告;接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果;接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况;省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。17医疗信息统计评价的内容和项目各年度出院患者病案首页等诊疗信息;医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标;利用疾病诊断相关分组(DRGs)等方法评价医院绩效;省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。18社会评价的主要内容和项目地方政府开展的医疗机构行风评议结果;卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。19评审人员卫生行政部门、行业学(协)会专家医疗保险机构社会评估机构群众代表20评审方式上的变化多渠道、多维度采集信息病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不事件信息卫生行政部门日常监管信息追踪检查——查看现象之间逻辑关系、因果关系21评审标准在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验。22评审标准突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员积极性23评审标准突出依法执业、规范诊疗机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范。24评审标准体现相关的法律、法规、规章和规范精神：改善服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设。25评审标准体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题。26PDCA循环27评审标准突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告。28评审标准体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；实验知情同意；投诉管理；患者参与医疗安全。29评审标准体现以评促建、以评促改、评建结合原则避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施建立社会评价制度等30评审标准引导医院合理控制规模重内涵建设避免拼硬件、突击重复建设等情况31评审标准提高科学管理水平加强集体领导集体决策体现民主管理32现场评价的主要内容医院基本标准符合情况;医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况;与公立医院改革相关工作开展情况;省级卫生行政部门规定的其他内容。33评审员培训分组34评审员礼仪评审员应着正装，佩戴评审员胸牌；评审员在与医院员工交流时，首先应观察或询问是否有影响到病患的诊疗及隐私。在得到确定答复后，言语谦和有礼，举止端庄大方，每结束一次访谈或得到员工每一次工作配合后，均应说“谢谢”；在检查或访谈过程中，应将手机调为静音状态，除紧急事务外，一般不接手机。评审员不在工作场合吸烟、咀嚼口香糖。35评审员“十不准”不准收受受评医院赠送的现金、有价证券（卡）、纪念品或礼物，或出现酗酒等影响评审员形象的行为。不准对受评医院提出检查项目之外的额外要求，或向医院打听与评审工作无关的商业秘密。不准降低医院评审检查标准和简化检查评定程序，或以个人的好恶来随意解释和评判评审标准。不准向受评医院就医院是否通过评审发表意见。不准带随从、助手等其他人员一同参与评审工作或代替评审工作。36几个会议现场评价前培训会议程开幕会每日晨会共识会(午餐,晚餐,晚餐后)质量管理分析会现场检查反馈会37现场评价前培训会议程评审队长介绍年度评价工作的必要性、重要性及意义。评审队长介绍现场评价工作特点。评审队长讲解《评审员现场实习应注意的问题》医院管理组组长介绍综合管理组的检查要点；医疗药事组组长介绍医疗药事组的检查要点；护理院感组组长介绍护理院感组的检查要点；医院人员介绍医院建筑及科室布局；联络员进行评审软件使用培训；评审队长分析医院病案首页信息，协助抽取终末病历；各评审小组设计检查路径.38医院平面图39开幕会评审队长宣布会议开始。评审队长介绍评审任务来源；评审队长介绍评审组成员评审队长请国家卫生计生委领导讲话（5分钟）；评审组督察员/指导讲话（5分钟）；评审队长请医院院长工作汇报（《医院自评与持续改进工作报告》，PPT）（30分钟）；评审队长小结院长汇报，强调评审期间医院及评审组双方纪律要求；宣布会议结束，请医院各组协调员与各评审组工作对接。40每日晨会增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有关信息的误读、误判；