案例分析8-一起重大中毒事件调查

一起重大中毒事件调查

卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编委会20061212学习目的了解中毒事件发现、信息报告或信息获得途径，以及每类途径所表达的意义；掌握中毒事件应急处理方法及流程；掌握各类中毒事件特征，及根据现场和患者特征快速判定方法；掌握中毒事件病因调查方法；掌握中毒事件中患者处理原则；掌握现场样本采集要点，了解常用现场快速检测方法及使用条件；了解常用实验室鉴定检测方法及实验室质量控制要点；了解污染的生物材料处理原则；第一部分事件的发现与报告

教学建议：阅读１０分钟，讨论问题１０～20分钟，主要是简述该事件发生的过程经过，提出问题。背景2002年9月14日的早晨，南京市江宁区汤山镇作厂中学住校生袁海华早餐时发现对面的同学开始口吐白沫，接着仰面倒在了地上不停地抽搐，已经有七八个同学倒在了地上抽搐，餐厅里倒下的同学不断增加，发病的学生被送到汤山镇医院。4：45，位于汤山镇的解放军八三医院就收治了1例抽搐昏迷的患者，随即又有3名相同表现的民工到医院就诊。自早晨6时起，患者源源不断地被送往该镇仅有两家医院（汤山镇医院和解放军八三医院）。6：41，南京市公安局指挥中心接群众报案，同时南京市卫生局接120报告，7：50，南京市公安局110指挥中心向市政府报告“汤山镇东湖利岛工地30余名民工、作厂中学40余名学生先后发生中毒”。8:00，累计到2所医院就诊者达600多人，其中有16人死亡。8:20，省市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示，立即组织处理队伍，赶赴现场，实验室人员迅速到岗，做好了一切检测的准备工作。4:005:006:007:008:009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00110接报指挥中心明确毒鼠强120接报救援队组成市政府接报测出毒鼠强中毒监测报告突发事件监测体系的构成？中毒事件监测报告的特点？参考答案依据《突发公共卫生事件应急条例》等法规，中毒事件报告是各级政府、卫生检测机构、医疗机构必须承担的责任，各类机构必须按照法律规定的内容、程序和时限进行报告。各类中毒监测方式在中毒事件监测中的效率和敏感性不同汤山事件报告最早到中央政府的是新华社内参，用时约3个小时。我国现阶段中毒相关的报告途径有：卫生监测报告卫生部建立覆盖全国的主要由食物中毒、职业中毒报告，此体系虽然也规定了紧急报告的内容，但涉及环节多、漏报率高，对监测中毒事件在时效性和实用性上难以满足中毒应急需要现有的监测报告系统政府系列：各级政府的正式报告，新华社等内参教育系统：教委逐级上报学校的群体性中毒公安系统：逐级上报有死亡病例或者高度怀疑有刑事犯罪可能的安全系统：逐级上报危害公众安全的卫生系统：卫生行政部门逐级上报疾病预防控制机构突发公共卫生事件报告系统卫生监督机构逐级上报社会信息：公众咨询、举报电话媒体报道第二部分现场控制

教学建议：阅读10分钟，讨论30～60分钟，针对事件的处理过程，讨论处置措施的效果和组织程序，引导学员如果遇到此类事件，结合本地的实际情况，明确各部门的职责，提出最佳处置方案。全力做好抢救工作南京市卫生局立即启动突发事件应急体系,成立了领导小组，动员部队、省、市综合性医院组成七支医疗队共约35名专家开展工作，用最好的设备、药品进行抢救，采取对症解毒、洗胃、血透等抢救措施。局领导分工包干负责指挥协调11家医院的救治工作。省、市、区卫生监督所、疾控中心现场对病人呕吐物、胃内容物、可疑食品分别采样、封存、检验。采取有效措施，积极抢救病员。事发后，上述医院领导及医务人员全部到岗，约2000余人直接投入救治工作。南京市政府驻上海办事处紧急从上海抢运1000支特效急救药品送往医院。市区卫生监督防疫部门投入足够人力，对相关食品、水源采取有效措施，超前做好防范工作。问题2在突发中毒事件处理中各类卫生应急机构和人员的职责是什么？参考答案－卫生行政部门组织医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件的调查与处理和其他突发公共事件的应急医疗卫生救援工作。组织突发公共卫生事件专家咨询委员会对突发公共卫生事件进行评估，提出启动突发公共卫生事件应急处理的级别。应急控制措施：根据需要组织开展应急疫苗接种、预防服药。督导检查：国务院卫生行政部门组织对全国或重点地区的突发公共卫生事件应急处理工作进行督导和检查。省、市（地）级以及县级卫生行政部门负责对本行政区域内的应急处理工作进行督察和指导。发布信息与通报：国务院卫生行政部门或经授权的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门及时向社会发布突发公共卫生事件的信息或公告。国务院卫生行政部门及时向国务院各有关部门和各省、自治区、直辖市卫生行政部门以及军队有关部门通报突发公共卫生事件情况。对涉及跨境的疫情线索，由国务院卫生行政部门向有关国家和地区通报情况。制订技术标准和规范：国务院卫生行政部门对新发现的传染病、不明原因的群体性疾病、重大中毒事件，组织力量制订技术标准和规范，及时组织全国培训。地方各级卫生行政部门开展相应的培训工作。普及卫生知识。针对事件性质，有针对性的开展卫生知识宣教,提高公众健康意识和自我防护能力，消除公众心理障碍，开展心理危机干预工作。进行事件评估：组织专家对突发公共卫生事件的处理情况进行综合评估，包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施、效果评价等。卫生应急日常管理机构依法组织协调有关突发公共卫生事件应急处理工作；负责突发公共卫生事件应急处理相关法律法规的起草、修订和实施工作；按照同级政府的要求，组织拟订有关突发公共卫生事件应急处理的方针、政策和措施；组织制修订重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的突发公共卫生事件的应急预案，报同级政府批准，并按照规定向社会公布；组织和指导突发公共卫生事件应急预案的培训和实施；建立并完善突发公共卫生事件监测和预警系统，组织指导各级各类医疗卫生机构开展突发公共卫生事件的监测，并及时分析，做出预警；组织公共卫生和医疗救助专业人员进行有关突发公共卫生事件应急知识和处理技术的培训，组织和指导医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件应急演练；提出卫生应急物资储备目录，与有关部门协调建立卫生应急物资储备的管理制度；承办救灾、反恐、中毒、放射事故等重大安全事件中涉及公共卫生问题的组织协调工作，组织开展突发重大人员伤亡事件的紧急医疗救护工作。疾病预防控制机构疾病预防控制机构是实施政府卫生防病职能的专业机构，是在政府卫生行政部门领导下，组织实施卫生防病工作的技术保障部门。在预防和处置突发事件中，依照法律法规的规定，主要负责突发事件报告，现场流行病学调查处理（包括对有关人员采取观察和隔离措施，采集病人和环境标本，环境和物品的卫生学处理等），开展病因现场快速检测和实验室检测，加强疾病和健康监测。履行公共卫生技术服务职责。卫生监督机构依据《突发公共卫生事件应急条例》和有关法律法规，协助卫生行政部门调查处理突发事件应急工作中的违法行为；在卫生行政部门的领导下，开展对医疗机构、疾病预防控制机构突发事件应急处理各项措施落实情况的督导、检查；依照法律、行政法规的规定，做好公共卫生监督管理工作，防范突发事件的发生；建立完善的卫生监督统计报告及其管理系统，规范化地收集各级疾病控制机构、医疗机构和管理相对人的各类监督监测、卫生检测、疾病报告等原始资料，用现代化手段整理分析，形成反馈信息，为政府和卫生行政部门提供准确的信息；各级卫生监督机构应当结合辖区内的实际情况，制定相应的应急处理预案，并适时组织演练，不断补充完善；各级卫生监督机构根据所承担的任务，制定培训计划并组织实施，并大力推广有效控制危害的新方法和新技术；按照突发事件监测和预警系统设置的职责，配置和完善相应的设施、设备，确保日常监测和预警工作的正常运行。全力做好社会稳定工作强化组织，集中力量，明确任务。由市委副书记王浩良、市委常委、副市长李福全和市委常委、江宁区委书记王建华负责，迅速开展工作。进一步调查摸底。除在医院抢救的人员外，深入到镇村、学校逐校逐户进行调查走访，确切查清中毒人员数，防止遗漏，并及时掌握各抢救点的人员情况。市、区民政部门组织人员分流处置遗体。死亡人员遗体经医院确定死亡，办理相关手续再送各殡仪馆，由公安人员确定身份进行善后处理。在江宁区内医院死亡的送江宁殡仪馆，在南京市区医院死亡的送市殡仪馆。强化社会面上的控制，防止事态扩大。做好死亡人员家属工作，每个工作组负责一个家庭。重点做好死亡学生家庭和外来民工的安抚稳定工作。此外，全市各方面已采取紧急措施，进一步加强社会稳定工作，积极引导社会舆论，强化社会面控制，杜绝引发其他事件。为防止在水中投毒，关闭该镇自来水厂供水。20：45国务院调查组到达汤山，市委、市政府组织对事件发生和处理情况的汇报。21时，总筛查人数600余人，确诊中毒人数为394人，重症患者25人，累计死亡37人（男23人，女14人；学生16人，民工16人，儿童1人，身份不明4人），其他人员病情基本稳定。患者都集中到了11家条件较好的医院。

第三部分现场流行病学调查

教学建议：阅读１０分钟，讨论２０分钟，组织学员分组设计调查方案５０～100分钟。根据现场实际情况和获取的资料，提出初步假设，并引导学员提出验证假设的基本思路。初步分析与事件假设现场指挥部成立后，立即召开由卫生、公安等部门参加的现场分析会，对事件展开调查和分析。发病者多数为作厂中学、汤山中学学生及镇上2个建筑工地的施工队人员，仅有少量当地居民；发病者都进食了该镇农贸市场“正武面点店”制作的麻团、油条、点心等食品；第一例患者出现在4：45，患者集中在5：00～7：00发病，后仍有少量散在患者出现。鉴于该事件发病急、涉及人数多，病人不同程度均出现恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、意识丧失、惊厥及昏迷、鼻孔出血、严重者出现咯粉红色泡沫痰等症状，初步怀疑为急性灭鼠药中毒，究竟为何种鼠药尚待实验室的确认。分析患者有相同来源的食物史，都进食了该镇合盛豆业连锁店（全镇惟一的一家早餐批发店）和农贸市场“正武面点店”制作的麻团、烧饼、油条和豆浆等食品，而前者的早点也是从“正武面点店”购买。省、市、区卫生监督所、疾控中心对上述可疑食品及病人呕吐物、胃内容物分别采样、封存、检验。问题2根据以上资料，你可得出什么推断？分析思路是什么？问题3现场调查如何开展？应该调查那些内容？采用什么方法？问题4中毒事件病因确定方法是什么？

第四部分现场调查的实验室支持教学建议：阅读10分钟，讲解20分钟。重点是让学员掌握该类事件现场采样的原则和思路。问题5 现场样本采集的种类及方法？参考答案采样的品种:有针对性地采集现场样品、生物样品、环境样品，以便能够明确找到中毒食品。具体有以下几个方面：可疑食品的剩余部分、半成品和原料；生产设备上的残留物；食品加工工具、用具及食品容器、餐饮具、抹布、操作人员双手等接触食品物品的涂抹样；中毒患者的大便、血液、尿液、呕吐物或洗胃水等；从业人员粪便、肛拭、咽拭、疮疖脓液等；其他与食物中毒有关的可疑样品。采样要求：送微生物检验时用具必须是无菌的，并以无菌操作进行采样；样品须放置在合适的容器中密封，并须冷藏，应在最短时间内送检；对规模较大的食物中毒事件至少应采集10～20名具有典型临床症状的病人的检验样品，同时应采集部分具有相同进食史但未发病者的同类样品作为对照；送理化检验的装样容器要防止阳性干扰。参考答案－采样的方法在采取肉类和肉制品样时，应从各个不同部位采样500克；在桶内腌渍或盛装的食品，要由上、中、下各部采取；腌渍品应取100～200毫升的盐汁，放在另一容器中；鱼类样品可采取数份，大鱼可采二、三个不同部位；其它固体食品应在各个不同部位采样200～500克；流体及半流体须在充分搅拌后采取200克左右；中毒死亡患者或典型中毒患者的血液、尿液为主要采集的生物样品，患者的粪便、呕吐物每人采50～100克，尿液30～100ml，取清洁中段尿，洗涤水100～200毫升，静脉血5～10毫升，无菌采样；其它样品应根据检验需要，视情况采集可能含有毒物的部分。比如，在征得家属同意的情况下，对病死者尸体样品取相关部位（内容物、脏器、肠膜、淋巴结、及血液等）各10～20克。当毒物以气态和蒸气态形式存在时，使用吸收管、固体吸附剂管、注射器或采气袋等进行采集。采集方法以集气法为主，亦可使用导向采样法。当它们以气溶胶形式存在时，使用滤料（微孔滤膜、过滤乙烯滤膜）、采样夹和冲击式吸收管；当它们以蒸气态和气溶胶形式共同存在时，使用浸渍滤料或滤料加固体吸附剂采集。当存在形式不明时，使用注射器或采气袋采集。参考答案－样品保管与送检对化学性中毒食品，有条件时，尽可能用快速检验方法在现场进行定性检验，以协作诊断，为抢救病人提供依据；不能进行现场检测的样品应当：样品必须贴上标签，填写名称或编号、时间、地点、数量、现场条件、采样人等，做到严密封闭包装，置冰箱内保存，温度通常控制在4℃左右，并须在最短时间内送检，应在4小时内送至实验室，如无条件时，在样品采集和运送途中应用冰壶冷藏；对于固态或液态有毒物质，一般直接用适宜的工具采入有螺丝扣盖子的玻璃或无色的聚乙烯、聚四氟乙烯容器中4℃冷藏保存。如发现容器可能影响检验结果时，应在检验报告上注明；送检材料必须注明材料件数、重量、采样的条件（容器是否灭菌、有无封印）样品名称，采样时间，送检时间；为使化验室明确样品的送检目的，应注明送检理由，食物中毒情况以及食物中毒可疑原因等；化验室接到样品必须签字，注明接到时间，并应立即进行化验。问题6毒物鉴定检测方法、实验室质量控制方法及结果的评判方法？参考答案了解中毒的情况了解中毒的经过、中毒的人群、性别、年龄、症状、中毒前吃过的食品或药品、用食者的情况、加工的原料加工的过程、盛食品的器皿、周围的环境、以及是否经医生的治疗、效果如何，对死亡者是否经过法医鉴定等。根据临床及现场的初步判断对现场可疑的污染物，患者的血、尿、呕吐物及其它生物材料进行检测。根据毒物的性质及分析的目的选用分析仪器及分析方法。实验室结果必须结合临床及现场资料综合判断。检验程序的拟订预实验确认实验纯品：无机化合物，进行阴阳离子鉴别有机化合物，采用晶体、熔点、紫外、红外、核磁、质谱确定官能团，进行结构解析。混合物：进行提取分离鉴别，分离的方法有挥发、溶剂提取、固相萃取、蒸馏、色谱分离或采用GC、HPLC、HPLC-MS、GC-MS进行分离鉴别。含量测定动物实验通过对动物中毒的所表现出的各种症状的观察核研究，推断可能的毒物种类。微生物法毒理学试验实验室的质量控制及实验结果的解读:建立与本单位相适和的质量管理体系，对人员、仪器设备、原料、方法、环境等诸因素进行控制。编制本单位的应急处理的预案。建立常见毒物的检测方法，制订作业指导书，并对人员进行演练，保持仪器设备在良好的运行状态，试剂（包括标准品）的贮备，注意实验室环境的保护。在实验中注意实验方法选择，了解实验方法的适用范围及局限性，进行阴性、阳性、本底实验的对照及平行样的测定（检材充足时）。检验结果的问题检验中所采取的检验方法是否特效、是否有物质的干扰？这些物质是否排除？是否采用多种检验方法，结果是否一致？全部操作过程或反应条件有无错误？包括化学试剂纯度、器皿是否被污染？检材是否被污染？毒物是否是检材的分解产物？如蔬菜腐败可能产生少量的亚硝酸盐。当检验结果为阴性时应考虑的问题检验方法是否恰当？灵敏度如何？采取的检材是否恰当，用量是否充足？分离提取率是否低？毒物是否分解？全部操作过程有无错误？实验室结果的解释当检验结果为阳性时应考虑的问题检验中所采取的检验方法是否特效、是否有物质的干扰？这些物质是否排除？是否采用多种检验方法，结果是否一致？全部操作过程或反应条件有无错误？包括化学试剂纯度、器皿是否被污染？检材是否被污染？毒物是否是检材的分解产物？如蔬菜腐败可能产生少量的亚硝酸盐。当检验结果为阴性时应考虑的问题检验方法是否恰当？灵敏度如何？采取的检材是否恰当，用量是否充足？分离提取率是否低？毒物是否分解？全部操作过程有无错误？事件进展10：30南京市公安局在患者所食用的麻团、油饼中测出毒鼠强。江苏省疾病预防控制中心10:45接到患者样本，12:15从中毒患者胃内容物中检出毒鼠强，从而该起事件被定为“毒鼠强”中毒。与卫生部工作组同期到达的公安部调查组也针对事件特征展开了刑事调查，初步判定此事件为一起刑事案件，经对嫌疑人正武饼店老板及饼店员工审讯后，将嫌疑人定位在与其有竞争关系的其他6家饼店老板上。卫生部和公安部调查组交换了对事件性质的判断。

第五部分医疗救治

教学建议：阅读10分钟，讲解20分钟，讨论10～30分钟，让学员掌握毒鼠强等中毒事件的病人救治原则。除毒鼠强外，是否混有其他毒物，如氟乙酰胺等，需加以核实，并采取对应措施。患者救治建议洗胃，争取及早洗胃治疗，24小时内未洗胃者均应洗胃，对重症患者可反复洗胃。活性炭的应用。成年人50--100克，稀释后服用或灌服。重症患者可重复半量使用。有效的控制抽搐。血液灌流。对重症患者可反复灌流。对症支持处理精神症状的预防与治疗。轻症患者的医学观察，严格出院标准。及时发现新的病人（少数患者的潜伏期可达十余小时）。严格出院标准，考虑通过患者表现和血毒鼠强浓度测定作为参考依据。进一步防范措施继续对相关食品和水进行监控、抽检。毒物检测的相关部门，24小时热机值班，随时接受样本，加强对可能发生中毒事件的检测。中国CDC中毒控制中心将为此事件提供24小时的信息、临床处理及毒物检测支持，随时对事件提供服务。调查组并根据现场和医院调查所了解的情况，强化了工作重点，提出了第二天分临床和卫生两组开展工作的计划。--临床组召集承担