β受体阻滞剂在围手术期的应用

β阻滞药

在围手术期的应用河南省人民医院秦秉玉

前言β－肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金目前β－阻滞剂已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并渐成为心力衰竭的标准治疗药物，已在外科围术期广泛应用

β－阻滞剂的基本概念β1选择性内源性拟交感活性膜稳定性脂溶性/水溶性药代动力学药物之间的相互作用β－阻滞剂的

临床应用

β－阻滞剂

治疗围术期高血压β－阻滞剂治疗

围术期高血压的优点

降低高血压相关心脏事件的发生率有利于缺血心肌的氧供耗平衡很少出现高血压反跳联合应用于控制性降压对心、脑有保护作用β－阻滞剂治疗围术期

高血压的剂量及药物选择单一降压的剂量大于抗心律失常的剂量脂溶性药物优于水溶性药物应选用无ISA作用的药物联合应用血管扩张药施行控制性降压时应以血管扩张药为主β－阻滞剂治疗

围术期心肌缺血β－阻滞剂

治疗心肌缺血降低心率血压乘积降低心肌氧耗：降低心率、心肌收缩速度及程度和血压等儿茶酚胺反应降低外周血压，从而减少收缩期左室壁张力降低收缩力、心率和室壁张力的联合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血状态β－阻滞剂

治疗心肌缺血不影响心脏机械做功的同时改善缺血心肌的生物代谢活性延长舒张期时间，促使血流从心外膜向心内膜下再分布等改善和维持整个心肌的血液供应减少冠脉血流对易损斑块的剪切作用，从而减少其破裂β－阻滞剂

治疗心肌缺血

减少血小板的黏附和血栓素A2的产生降低中性粒细胞的化学毒性，减少氧自由基的释放增强内源性氧化亚氮的释放抗氧化作用氧合血红蛋白解离曲线右移β－阻滞剂

治疗心肌梗死β－阻滞药治疗急性心肌梗死可降低再梗死率、死亡率减少梗死面积缩短住院天数改善血流动力学，降低肺嵌压有效缓解心绞痛与溶栓治疗联合使用减少颅内出血减少心肌再梗死-阻滞药治疗高危血管外科的疗效标准治疗+β受体阻滞剂标准治疗组P值心血管死亡3.4%17%=0.02非致死性心梗0.0%17%<0.001致死性心梗0.0%17%<0.001NEnglJMed1999;341:1789-94

ArchivesofInternalMedicine2000,160:947美国-阻滞药治疗

急性心梗回顾性研究CABG:8,482例；PTCA:13,997例一年死亡率统计(P<0.001)：β－阻滞剂治疗：12.3%未β－阻滞剂治疗：23.6%冠脉血管重建，β阻滞剂能明显降低一年死亡率

ArchivesofInternalMedicine2000,160:947美国50州234769例急性心梗回顾性研究住院期间： CABG:8,482例；PTCA:13,997例一年死亡率(P<0.001)：使用β受体阻滞剂治疗患者：12.3%未接受β受体阻滞剂治疗患者：23.6%冠脉血运重建术使用β受体阻滞剂明显降低一年死亡率GottliebSSetalNEngJMed1998;339:489COPD患者心梗后应用-受体阻滞剂病例体外循环下冠脉搭桥术前病情偏重，EF约40％，未放置漂浮导管停机时给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环静注鱼精蛋白循环尚稳定鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升数分钟后出现下列临床征象临床症状急性肺水肿，粉红色泡沫样痰高气道压力心电图ST段明显抬高反复恶性心律失常：室速、室颤低血压(SBP70~75mmHg)治疗经过

美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率

，心率减慢约3～4bpm美托洛尔1mg后血压上升到80~85～90mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定β－阻滞药

围术期心脏的保护作用Prys-Robert：常规麻醉中给予β－阻滞剂可降低高血压患者心肌缺血的危险，未见不利的副作用Stone：即使术前单次剂量的β－阻滞剂也可降低高血压病人的心肌缺血发生率β－阻滞药

围术期心脏的保护作用

北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用β－阻药处理心脏事件，取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念95年开始美托洛尔渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物96年6月后，β－阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些瓣膜病、先心病、大动脉瘤术前用药中广泛应用β阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物β－阻滞药

围术期脑保护作用

Newman：CABG中应用β－阻滞剂，卒中发生率为1.9％，未用者为4.3％β－阻滞剂治疗的病人，意识模糊、谵妄和一过性缺血发作的发生率为3.9％，未用者为8.2％比较2575例CABG的转归证实了术中β－阻滞剂的脑保护作用β－阻滞药降低手术

死亡率和病残率(n=629877)

用

-阻滞剂不用

-阻滞剂 相对危险 P值总死亡率 2.8% 3.4%0.800.78~0.82中风致残率 1.6% 1.7%0.930.89~0.96肾功能衰竭 3.4% 3.8%0.87 0.85~0.89再手术率 4.9% 5.3%0.94 0.92~0.96通气时间延长 5.6% 6.6%0.85 0.83~0.87（48h）老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同样受益JAMA,2002;287:2221-2227-阻滞剂降低

高危病人手术死亡率受体阻滞剂组安慰剂组P值（n=99）（n=101）

总

6个月0.0%8.0%<0.001

死

亡

第1年3.0%10%=0.005

率

第2年