北京市卫生局北京市医院管理研究所2011.9

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2011.9.北京市开展DRGs研究与应用情况介绍目录23

DRGs的概念与用途

DRGs应用于医疗付费

DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价北京市开展DRGs工作的历程对各地开展DRGs工作的建议0d58b4b8大明武夫/read/1/1231/一、DRGs的概念与用途概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs系统的发展1920sDRG系统出现，凸现在管理上的优势DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s分类原则

临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队7DRG分类流程BJ-DRGs的命名及其含义诊断相关组－预付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制费用的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率每一DRG的例均费用与总例均费用之比以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：医疗费用管理

医院医疗服务质量绩效评价不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览单病种付费DRGs的优势医

院医保患者费用质量DRGs-PPSMATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上应用DRGs的国家和地区DRG在费用预算方面的应用DRG在费用预算方面的应用医疗费用管理DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。

局部控制与总量控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。

---国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知新型农村合作医疗支付方式改革卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22日）：新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。

鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。付费制度改革试点工作基本思想：承认现状2011年5月1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字〔2011〕12号）。2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发〔2011〕207号）；试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组（约占住院病例的36%、住院费用的46%）的本市参保人员；按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。三、DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价医疗服务绩效评价不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。

评估内容和指标评估内容相应指标

1.医疗服务的广度DRG组数

2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值）

3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数

4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数5.医疗服务质量低风险和中低风险病例住院死亡率

6.综合医院技术全面性的测评

缺失专业和低分专业数量指标的计算方法住院费用的分类权重调整药品、医疗、护理、检查、管理各占20%病例组合指数（CMI）值的计算病例组合指数(CMI)=∑(某DRG权重×该医院/该DRG的病例数)该医院/该学科的病例数费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；指标合并遵循“同类相乘，异类相加”的原则，即总分=(产能得分×80%+效率得分×20%)×质量得分综合医院技术能力全面性测评BJ-DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖20个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。反映基本职能的20类疾病评估内容和指标评估内容相应指标

7.医院危重病例救治能力评价

7-1病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤

7-2疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”

7-3综合评分以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分

7-4能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测应用举例：服务广度和技术难度评价DRG组数病例组合指数值ⅡⅠⅣⅢ时间效率应用举例：绩效评价应用举例：医生人均工作量

BFDHI

EKGJA

C应用举例：低风险病例死亡率

JIKF

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