支气管肺炎王和生课件

肺炎

(Pneumonia)南充市中心医院王和生概述肺炎是儿科的一种常见疾病全球：5岁以下小儿的最常见死亡原因

每年有160万儿童死于肺炎中国：占住院儿童比例24.5%-56.2%

住院小儿死亡的第一位原因

定义

不同病原体或其他因素所致肺部炎症

典型肺炎以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部固定中、细湿啰音

为主要表现分类按病理及X线表现分类按病因分类按病程分类按病情分类按临床表现典型与否分类按肺炎发生在住院48小时前、后分类

分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎

按病理及X线分类分类

病毒性肺炎细菌性肺炎感染性支原体肺炎衣原体肺炎原虫性肺炎真菌性肺炎非感染性：吸入性、坠积性、过敏性等

按病因分类分类急性肺炎<1月迁延性肺炎1~3月慢性肺炎>3月按病程分类分类轻症肺炎呼吸系统受累为主重症肺炎呼吸+其他系统+全身中毒病症按病情分类分类典型肺炎肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血杆菌等非典型肺炎肺炎支原体、衣原体、军团菌病毒性肺炎、SARS等

按临床表现典型与否分类分类社区获得性肺炎(Communityacquiredpneumonia,CAP)院内获得性肺炎〔非感染性疾病入院或原发感染已控制又在院内重新获得〕(Hospitalacquiredpneumonia,HAP)

按肺炎发生在住院48小时前后分

支气管肺炎

(Bronchopneumonia)支气管肺炎

概述病因病理病理生理☆临床表现☆辅助检查诊断和鉴别诊断治疗

☆

概述

是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见，2岁以内儿童多发。一年四季均可发病，多发于冬春寒冷季节及气温骤变时病因

易感因素病原体诱因病因

易感因素

解剖生理特点免疫功能特点

病原体

诱因病因病原体细菌：以肺炎链球菌多见病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体、衣原体、〔嗜肺军团菌、百日咳杆菌〕病因诱因气候突变,护理不当,通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良、先天性喉蹼、先天性喉软骨发育不良、支气管肺发育不良等)先天性喉蹼：声嘶〔哭不出声〕，呼吸困难先天性喉喘鸣：吸气性喉鸣音〔喉组织塌陷，但哭声洪亮〕，有吸气性三凹征病因病原体人体细菌：肺炎链球菌最多见病毒：呼吸道合胞病毒多见支原体衣原体婴幼儿易感营养不良先天性心脏病低出生体重儿先天性喉蹼先天性喉喘鸣免疫缺陷者VitD缺乏性佝偻病诱因病理支气管肺炎示意图支气管肺炎大体标本病理

支气管肺炎正常肺组织病理大体：呈多发性、散在、灶状分布可伴肺不张、肺气肿镜下：肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎以肺间质受累为主

正常的肺部通气/换气示意图病理生理病理生理病原体上呼吸道感染支气管炎肺炎肺组织充血水肿渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症血液或淋巴引流毒素毒血症全身代谢功能、组织器官功能改变咳嗽发热气促紫绀中细湿啰音上呼吸道感染肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭循环衰竭DIC消化道出血,肠麻痹心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱、电解质失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿、脑病支气管炎病原体病理生理低氧血症〔最最根本〕1.呼吸膜增厚→O2弥散障碍2.有效气体交换的肺泡数↓→通气/血流比＜0.83.管腔狭窄→O2进入↓高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒病症根本病理生理呼吸系统呼吸衰竭循环系统中毒性心肌炎、心力衰竭〔右心衰〕微循环障碍神经系统中毒性脑病、脑水肿消化系统中毒性肠麻痹、消化道出血酸碱电解质失衡酸中毒〔呼吸性/代谢性/混合性〕稀释性低钠血症

重症肺炎病理生理小结肺炎的分类与病原肺炎的根本病理生理重症肺炎的病理生理改变临床表现轻症肺炎的表现典型表现发热咳嗽气促紫绀肺部固定中细湿啰音其他：精神差、食欲不振、消化道病症等不典型表现临床表现WHO关于不同年龄小儿气促判断标准<2月呼吸≥60次/分2~12月呼吸≥50次/分1~5岁呼吸≥40次/分重症肺炎〔肺炎并呼吸衰竭/+肺外系统损害=重症肺炎〕临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭、微循环障碍〔感染性、心源性休克〕消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病内环境紊乱---酸中毒、低钠血症呼吸系统呼吸衰竭：按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律改变按血气分析Ⅰ型呼衰PaO2SaO2Ⅱ型呼衰PaO2SaO2

PaCO2

重症肺炎循环系统中毒性心肌炎：面色苍白、心音低钝、心电图改变心力衰竭：1.烦躁不安、紫绀明显、呼吸困难加重〔>60次/分〕2.心率增快〔>160～180次/分〕3.心音低钝、奔马律4.肝脏短期内进行性增大微循环衰竭或DIC：面色差、四肢湿冷、大理石花纹血压下降重症肺炎神经系统

中毒性脑病不同程度的意识障碍惊厥颅内高压重者可出现脑疝

注意：鉴别肺炎合并中枢神经系统感染重症肺炎消化系统中毒性肠麻痹腹胀、肠鸣音减弱或消失膈肌上抬加重呼吸困难消化道出血重症肺炎酸碱失衡及电解质紊乱酸中毒

呼吸性CO2潴留

代谢性乳酸、酮体混合性低钠血症

ADH分泌异常重症肺炎并发症脓胸常由金黄色葡萄球菌引起

高热不退、呼吸困难加重

脓气胸极短期呼吸困难加剧，面色发绀肺大泡体积大者可引起呼吸困难

此外还可引起肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、化脓性脑膜炎、败血症等辅助检查临床路径:血常规、生化、血气分析、11项呼吸道病原学检测、心肌酶谱、痰培养、血培养、胸片等X线检查支气管肺炎：两肺中内带、中下野点片、片絮、斑片状阴影可伴肺气肿、肺不张辅助检查X线检查

脓胸脓气胸并发症肺大泡肺脓肿辅助检查X线检查

脓胸

脓气胸并发症肺大泡肺脓肿辅助检查X线检查

脓胸脓气胸并发症

肺大泡肺脓肿辅助检查X线检查

脓胸脓气胸并发症肺大泡

肺脓肿辅助检查辅助检查外周血检查血常规WBCNWBC正常/L四唑氮蓝试验>10%不升高〔NBT〕C反响蛋白升高不明显〔CRP〕细菌性病毒性病原学检查细菌涂片、培养：痰、血液、胸腔穿刺液病毒学检查：病毒别离〔金标准〕血清学试验:双份血清IgG抗体快速诊断:IgM抗体，抗原,PCR其他病原学检查：肺炎支原体、衣原体辅助检查血气分析辅助检查常用指标：pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO2

＜

50mmHg，SaO2

＜85％II型呼衰PaO2＜

50mmHg，SaO2

＜85％

PaCO2

＞

50mmHg辅助检查其他辅助检查胸部CT胸腔B超肺功能〔哮喘支气管、咳嗽变异型哮喘诊断〕纤维支气管镜〔异物吸入、痰栓堵塞细支气管〕诊断支气管肺炎临床表现＋X线改变判断病情轻重判断有无并发症尽可能做病原学诊断鉴别诊断急性支气管炎〔排除这个诊断，而不是说支气管肺炎就没有支气管炎〕支气管异物支气管哮喘肺结核〔>3月婴儿不再接种卡介苗，有自然免疫〕治疗原那么综合治疗控制炎症改善肺通气防治并发症治疗一、一般治疗与对症治疗氧疗：鼻导管(0.5-1L)、面罩(2-4L)、头罩(5-8L)

保持呼吸道通畅：吸痰(治疗需反复操作,选用盲端侧口吸痰管)雾化〔NS2ml+氨溴索注射液/沐舒坦15mg,布地奈德/普米克1mg,NS2ml+沙丁胺醇气雾溶液/万托林2.5mg,NS2ml+异丙托溴胺1.25ml,干扰素〕加强护理营养支持水、电解质补充:每日60-80ml/kg,1/4-1/3张力，心功能不全限制钠摄入其他：退热〔体温>38.5℃，对乙酰氨基酚滴剂、布洛芬缓释液，每次10mg/kg，8-12小时重复+退热贴〕、镇静

二、抗感染治疗病毒〔目前无特效药，多自限〕1、三氮唑核苷〔利巴韦林〕，每日10-15mg/kg,分成2次参加糖或盐水静滴，亦可雾化吸入2、磷酸奥司他韦〔75mg/粒〕，主要用于甲型乙型流感病毒〕3、干扰素等细菌原那么根据病原菌及药敏试验选药早期用药，足剂量，足疗重症静脉联合用药疗程普通细菌：疗程1-2周或临床病症消失后3～5天细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类一、二代头孢菌素

7—10天G-杆菌二、三代头孢菌素

1—2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素无效用万古霉素

3—4周体温正常后1～2周肺炎支原体大环内酯类

2—3周几种常用抗生素及适宜剂量青霉素钠：新生儿：生后第一周：早产儿每次3万u/kg足月儿每次5万u/kgq12h，以后q8h小儿：每天10-20万u/kg〔化脑翻倍〕，分2次氟氯西林钠〔无国内统一标准〕一般每天30-50mg/kg，分2-4次美洛西林〔G-菌〕每天100-200mg/kg，分2-4次阿莫西林舒巴坦钠:每天60-70mg/kg，分2-4次阿莫西林克拉维酸钾：每天90-100mg/kg，分2-4次哌拉西林钠他唑巴坦钠：成人运用广泛，临床效果好，<12岁儿童使用平安性不详〔一般为成人的1/4〕头孢唑啉钠：每天50-100mg/kg，分2-3次头孢硫脒：每天50-100mg/kg，分2-3次头孢他啶：每天30-100mg/kg，分2-3次头孢哌酮舒巴坦〔舒普深〕：每天30-60mg/kg，分2-3次，严重感染可加量至每日160/kg万古霉素〔耐甲氧西林金葡菌〕、亚胺培南西司他丁钠、美罗培南〔颅内感染〕阿奇霉素：每日一次10mg/kg,3-5天为一疗程，可停4天后重复〔支原体、衣原体、嗜肺军团菌、百日咳杆菌〕三、糖皮质激素及免疫球蛋白的应用指征：严重喘憋或呼吸衰竭，全身中毒病症明显合并感染中毒性休克，脑水肿常用激素：氢化可的松琥珀酸钠：每次5-8mg/kg，每日1-2次地塞米松每次0.5mg/kg,每日1-2次甲泼尼龙琥珀酸钠每次1mg/kg，每日1-3次免疫球蛋白(丙种球蛋白):每日400mg/kg,连用2-3天

治疗四、重症肺炎治疗心力衰竭：吸氧镇静〔苯巴比妥/鲁米那：5-8mg/kg,iv或im,非那根/异丙嗪：1mg/kgiv或im〕、强心〔西地兰20-25ug/kg,>15分钟iv首次半量，余量12小时后分2次iv〕、利尿〔呋塞米/速尿1mg/kg〕、血管活性药物(多巴胺：α、β1受体冲动剂正性肌力，影响心率，每分钟3-5ug/kg，多巴酚丁胺：选择β1受体冲动剂正性肌力影响心率小每分钟5ug/kg，两者常连用，输液泵)中毒性脑病：镇静止惊〔安定每次0.5mg/kgiv，15分钟后可重复，鲁米那5-10mg/kgim主要用于预防复发〕、减轻脑水肿〔甘露醇每次2.5ml-5ml/kgq12h-q4h〕中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、

治疗并发症及并存症

脓胸、脓气胸胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流并存佝偻病、贫血、营养不良者，予相应治疗预防注意营养精心护理防止受凉防止接触呼吸道感染的患儿几种不同病原体所致的肺炎☆病因：呼吸道合胞病毒〔RSV〕最常见病理:毛细支气管为主炎性病变小气道阻塞临床特点：1.2岁以下婴幼儿〔尤<6月〕，冬春季多见2.下呼吸道阻塞〔喘憋、发作时哮鸣音〕3.全身中毒病症轻4.X线：间质性肺炎5.病程1周左右治疗:关键保持气道通畅、肾上腺皮质激素毛细支气管炎(Bronchiolitis)腺病毒肺炎病因：腺病毒3、7、11、21型病理:支气管炎及肺泡间质炎，可融合实变

临床特点：1.年龄6个月～2岁，冬春季多见