门急诊病历质控检查评分标准_第1页
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门急诊病历质控检查评分标准被检单位：经治医生：患者姓名：门诊号： 得分：项目分值基本要求扣分标准扣分理由得分一般项目10姓名、性别、出生年月、门诊号、婚姻、职业、工作单位或住址、联系电话、过敏史、就诊日期（急诊具体到分钟）。缺一项扣1分。缺过敏史扣2分。主诉10简明扼要记录疾病的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果代替。描述有缺陷扣3~5分。超过20个字扣1分。用诊断或检查结果代替扣2分。病史20起病时间和诱因，主要症状、体征，有鉴别意义的阴性症状与体征，疾病发展情况、诊治经过，一般情况，与本次发病有关的既往史、个人史等。重点不突出，不能反应出疾病的主要症状与体征扣5~10分。漏写与本次发病有关的既往史等扣1分/项。育龄期妇女未记录月经史扣3分。缺过敏史扣2分。体检20记录一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。缺一般情况1项扣1分。漏一项阳性体征扣5分。漏主要阴性体征扣3分。诊断10有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。三次门诊不能确诊者，应请上级医师会诊。无诊断扣10分，用症状、体征代替诊断扣5分。“待查”无处理措施扣5分。三次门诊不能确诊未及时请上级医师会诊扣2分。处理10治疗及处理意见正确、及时并有记录。有创检查（治疗）、门诊手术有患者或家属签字。有必要的辅助检查。无治疗及处理意见扣10分。所用药物及使用方法不规范扣2分/项。有创检查（治疗）、门诊手术无患方签字扣10分。未做与本次发病有关的必要检查扣1分/项。其它12急、危、重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。抢救病例有抢救记录。病情危重的抢救患者，应记录病情、告知情况及患方签名。特殊检查及操作、转院必须有记录。急、危、重患者无T、P、R、Bp生命体征记录，扣0.5分/项。缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。无病情告知情况及患方签名扣10分。缺特殊检查及操作、转院记录，扣5分/项。书写基本要求5病历书写项目齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字。字迹不清扣1分。医疗术语不正确扣1分。涂改扣3分。医师签名3经治医师签全名。无医师签名扣3分。由非执业医师书写的须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明

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