ANCA相关小血管炎治疗的循证医学证据-20分钟

ANCA相关小血管炎治疗

的循证医学证据赵明辉陈旻北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所ANCA相关小血管炎西方最常见的自身免疫性疾病之一我国：不少见北大医院近7年共新诊断500例辛岗等。中华风湿病杂志2003;7(1):30-33Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004，Inpress

我国ANCA相关小血管炎的特点显微镜下型多血管炎占70-80%肾受累：100%肺受累：391/478（82%）绝大多数误漏诊病情危重，BVAS积分高治疗？辛岗等。中华风湿病杂志2003;7(1):30-33于峰等。中华儿科杂志2003;41(11):831-834Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004，Inpress

诱导缓解治疗（初始治疗）强化免疫抑制治疗维持缓解治疗复发治疗EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroupMP冲击的适应症新月体性肾炎纤维素样坏死肺出血血浆置换的适应症合并抗GBM抗体肺出血ARF依赖透析诱导治疗：糖皮质激素和CTX强的松剂量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d维持CTX口服：2-3mg/kg·d静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解monthstoonetotwoyears2003UpToDate6/03口服激素联合口服CTX一线诱导缓解治疗方案缓解率85~90%完全缓解：75%时间3-12个月，少数需要2年CTX毒副作用大2003UpToDate6/03其他诱导缓解治疗方案CTX静脉点滴MTX血浆置换A组B组CTX0.7g/m2iv，q3w至缓解，q4w,4m

q5w,4m

q6w至2年2mg/kg/d，至缓解，每4m减1/4病例数27236m时缓解率24/27（88.9%)18/23(78.3%)结束时缓解率（60m）18/27(66.7%)13/23(56.5%)副反应发生率66.7%69.6%感染40.7%69.6%*卡氏肺囊虫感染11.1%30.4%死亡9/27(33.3)10/23(43.5)复发59.2%13%*Guillevinetal.

Arthritis&Rheum1997;40(12):2187-98CTX：静点vs口服—RCT（1）RCT（2）47名小血管炎病人（WG或MPA），随机分组激素+每日口服CTX（2mg/kg）激素+每月静点CTX（0.75g/m2）CTX用至病情缓解至少6个月后停药，随访3年。

两组存活率、缓解率、缓解时间、复发率、肾脏预后均无显著性差别CTX每月静点组WBC减少发生率低（P<0.01）严重感染发生率低（P<0.05）性腺抑制发生率低（P<0.05）累积剂量小（16.4±3.7vs38.4±10.4，P<0.05）Haubitzetal.Arthritis&Rheum1998,41(10):1835-1844EUVAS的CYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr150~500）诱导缓解治疗静点CTX与口服CTX比较实验组（N=80）：激素+间断静点CTX对照组（N=80）：激素+每日口服CTXEntry(generalised,untreatedAASV,creatinine>150<500)

Randomisation(80patientsperlimb)

dailyoralCTX pulseCTX (2mg/kg/day) (15mg/kgevery2-3weeks)

Inductionphase(continueCTXuntilremission+3months,minimum6months,maximum12months)

Remissionmaintenancephase(startazathioprine,2mg/kg,atremission+3months)(evaluationsevery3months)

Studyend(18months)CYCLOPS研究的流程随访已完成，资料正在收集和整理中。部分研究结果 捷克：18/28人完成实验，7人静点，11人口服口服组死亡率高（4/11vs1/7）缓解率相似，静脉组1人复发初步印象静脉组累积量低（17gvs34g）静脉组感染率低，但复发率高EUVAS---NORAM研究(Non-RenalWegener'sgranulomatosistreatedAlternativelywithMethotrexate)RCT研究，无肾脏受累强的松：1mg/kg/d,4wMTX：15~25mg/w，12个月CTX：2mg/kg/d，3-6M→1.5mg/kg/dCTX累积至少20g12m时停药，观察到18个月研究终点：诱导缓解率Lancet2004(tobepublished)初步结果6个月的缓解率相似MTX：83%CTX：84%MTX的复发率高Lancet2004(tobepublished)目前激素联合MTX诱导缓解的评价用于非致命性的血管炎肾功能正常或接近正常（Scr<177μmol/L）适用于CTX禁忌者补充叶酸UpToDate2003血浆置换--HammersmithRCT48名ANCA相关小血管炎伴ARFScr<500Scr>500但不用透析依赖透析随机分为两组药物：Pred60mg/d+CTX2-3mg/kg/d+AZA1mg/kg/d药物+PE，每次4L，至少4次Puseyetal.KidneyInt1991;40:757-763病例药物+PE药物Scr<500179/97/8Scr>500但不用透析125/57/7依赖透析1910/113/8Pusey：Kidney-Int1991（40）：757-7631个月后肾功能改善的情况RCT小血管炎伴Scr大于500umol/L的患者血浆置换vsMP冲击?实验组：接受7次血浆置换对照组：MP冲击3次，15mg/kg研究终点：病情诱导缓解EUVAS--MEPEX研究ANCA-associatedWGorMPAwithsevereGN

EntryafterinformedconsentStratificationaccordingtoseverityofrenaldysfunctionRandomisation

oliguria/dialysis/Scr500+ oliguria/dialysis/Scr500+

IVMPx3pulsesdays1-3PEx7within14daystogetherwithstandardinductionregimen(OCS+CTX)

ProgressiveOCSreductionChangeCTXtoAzaat6months(3monthsifage<40)

Studyendsat12monthsMEPEX研究的流程初步结果：随访3个月两组病人死亡率均为16%血浆置换组肾脏存活率高（36.5%vs14.8%）进展：资料正在最后的分析中卡氏肺囊虫（PCP）的预防TMP-SMX（160+800mg，Tiw）Arthritis&Rheum1995,38(5):608-613UpToDate2003Arthritis&Rheum1999,42(12):2666-2673诱导缓解治疗总结激素和CTX为一线方案不推荐单独使用激素激素应及时减量激素联合MTX可以用于轻型患者血浆置换有助于ARF患者脱离透析注意卡氏肺囊虫感染诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗小剂量激素细胞毒药物复发治疗依赖免疫抑制药物CTXAZAMTXMMF莱氟米特其它：CsA等CTX:0.6-0.8g静点，每2-3月一次，1-2年CTX维持缓解减少复发鉴于其副作用，不建议在维持缓解期长期应用免疫抑制药物的选择CTXAZA：目前用于维持期证据最强的药物MTXMMF莱氟米特其它：CsA等EUVAS--CYCAZAREM研究RCT以AZA替代CTX维持缓解入选病人：在应用激素+CTX治疗3~6个月后达到诱导缓解的血管炎患者Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44诱导缓解治疗（3-6m）CTX：2mg/kg/dx3-6mPred：1/mg/d---12周0.25mg/kg/d维持治疗1（--12m）---分组CTX：1.5mg/kg/dx6-9mAZA:2.0mg/kg/dx6-9mPred:10mg/d维持治疗2（--18m）AZA:1.5mg/kg/dPred:7.5mg/d随访18个月研究终点：复发Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44CTX累计9-27gCTX再累计9-27g研究结果： 144/155（93%）缓解，8例死亡（7例在3