他汀临床应用指南

指南与循证

—关于他汀临床应用的再思考冠心病的分型急性冠脉综合症（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠心病稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X-综合征）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）III级和IV级GRACE评分≥100高危冠心病！！！各型冠心病指南的危险分层与他汀/血脂治疗原则指南分类（冠心病类型）国际指南及发表时间国内指南相关文献及发表时间慢性稳定型心绞痛ACC/AHA2007、

ESH/ESC2007中华心血管病杂志2007.3不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死ACC/AHA2007、

ESH/ESC2007中华心血管病杂志2007.4急性ST段抬高型心肌梗死ACC/AHA2007、ACC/AHA2009、

ESH/ESC2008中华心血管病杂志2010.8冠心病及其他粥样硬化性血管病二级预防ACC/AHA2006update慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南心绞痛严重度分级（参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级）危险分层可根据临床评估，对负荷试验的反应，左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南

—他汀/血脂治疗原则改善预后的药物治疗建议（一）I类所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）IIa类有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）IIb类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期血脂不高的稳定型心绞痛患者还需要服用他汀吗？2002ACCAHAforStableAngina2007ACCAHAforStableAnginaLDL-C保持在100mg/dL以下，

胆固醇不易流入斑块粥样病变体积百分比(PAV)的变化（％）病变进展-1-0.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂CAMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病变减退PERISCOPE=吡格列酮LDL-C>100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块JAMA.2008;299(13):1561-73LDL-C<75mg/dL提示无斑块进展P&MCSA=斑块和中膜(P&M)横断面(CSA)VonBirgelenC,etal.Circulation.2003;108(22):2757-62不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死危险性分层中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期全球急性冠脉动脉事件注册（GRACE）危险评分系统GRACE危险评分系统低危患者（0-99分）高危患者（≥100）中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南—他汀/血脂治疗原则他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多的证据(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。出院后的药物治疗改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF<0．40的患者)、糖尿病等ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，LDL-C目标值<2．59mmol／L(100mg／m)，高危患者可将LDL-C降至2．07mmol／L(80mg／dn)以下(证据水平A)。中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期？2007ACCAHAforUAandNSEMIThereisawealthofevidencethatcholesterol-loweringtherapyforpatientswithCADandhypercholesterolemiaorwithmildcholesterolelevation(mean209to218mgperdL)afterMIandUAreducesvasculareventsanddeath.Moreover,recenttrialshaveprovidedmountingevidencethatstatintherapyisbeneficialregardlessofwhetherthebaselineLDL-Cleveliselevated.Moreaggressivetherapyhasresultedinsuppressionorreversalofcoronaryatherosclerosisprogressionandlowercardiovasculareventrates,althoughtheimpactontotalmortalityremainstobeclearlyestablished.Thesedataarediscussedmorefullyelsewhere.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction。JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.50,No.7,2007。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南

-2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease

Furthermore,ifitisnotpossibletoattainLDL-C70mg/dLbecauseofahighbaselineLDL-C,itgenerallyispossibletoachieveLDL-Creductionsof50%witheitherstatinsorLDL-C–loweringdrugcombinations.

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LDL-C<70mg/dl或降幅50%Moreover,thisguidelineforpatientswithatheroscleroticdiseasedoesnotmodifytherecommendationsofthe2004ATPIIIupdateforpatientswithoutatheroscleroticdiseasewhohavediabetesormultipleriskfactorsanda10-yearrisklevelforCHD20%.Inthelatter2typesofhigh-riskpatients,therecommendedLDL-Cgoalof100mg/dLhasnotchanged.2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险>20%）<100mg/dL(可选目标：<70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可选考虑药物)中等高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中等风险：2＋危险因素（10年风险<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危险因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-392004ATPIIIUpdate危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-79NEnglJMed2005;352:1425-35LDL-Cmg/dL(mmol/L)WOSCOPS–PlaceboAFCAPS-PlaceboASCOT-PlaceboAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlaceboLIPID-Rx4S-PlaceboCARE-RxLIPID-PlaceboCARE-PlaceboHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)Eventrate(%)6

二级预防

一级预防Rx-StatintherapyPRA–pravastatinATV-atorvastatin200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT–ATVTNT–ATV10TNT–ATV80NCEP2001NCEP2004LDL-C水平与冠心病事件密切相关

——LowerisBetter《中国成人血脂异常防治指南》强调：

严格分层治疗，降低心血管事件危险等级治疗目标值mg/dL(mmol/L)低危:（10年危险性<5%）LDL-C<160(4.14)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C<130(3.37)高危:1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%LDL-C<100(2.59)极高危:

1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<80(2.07)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南

—他汀/血脂治疗原则改善预后的药物治疗建议（一）I类所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）IIa类有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）IIb类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期JACC2008;51(15):1512-1524

ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大危险程度目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一个其它主要CVD危险因素<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高危患者包括：1)无糖尿病或已知的临床CVD，但至少有两个其它主要CVD危险因素；2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史2009《加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南》

高危患者的血脂管理不设起始值胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的降低幅度应≥50%心血管风险水平启动治疗首要目标LDL-C其他高危冠心病；外周血管病；有动脉粥样硬化证据(所有动脉，包括颈动脉)；糖尿病；Framingham评分≥20%；Reynolds评分≥20%一经诊断立即启动<2mmol/L或在基线水平上降低幅度≥50%（Ⅰ类推荐）ApoB<0.80g/L（Ⅰ类推荐）中危Framingham评分10~19%LDL-C>3.5mmol/L；或TC/HDL-C>5.0；或hs-CRP>2mg/L；或男性>50岁；或女性>60岁；或家族史<2mmol/L或在基线水平上降低幅度≥50%（IIa类推荐）ApoB<0.80g/L（IIa类推荐）低危Framingham评分<10%LDL-C≥5.0mmol/L在基线水平上降低幅度≥50%（IIa类推荐）CanJCardiol2009;25(10):567-579风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险>20%）<100mg/dL(可选目标：<70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可选考虑药物)中等高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中等风险：2＋危险因素（10年风险<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危险因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-392004ATPIIIUpdate危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点血脂指南仍阻碍了他汀的正确应用？Howlowshouldwego?CanLDL-Cbetoolow?定期查血，发现血脂异常首选生活方式干预，改善血脂血脂化验单哪项异常